I21.0 Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненный
I21.9 Острый инфаркт
миокарда неуточненный
I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
Острейшая стадия 0-6 часов
Острая стадия 6 ч.-10 суток
Подострая стадия 10-28 суток.
Инфаркт миокарда без зубца Q, с зубцом Q
Тимичные жалобы и анамнез
Интенсивная боль за
грудиной и в области сердца давящего, сжимающего, душащего, раздирающего,
ломящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе
стенокардии). (Не характерна ноющая или колющая боль).
-- Приступ необычно
длительный, сохраняющий более 20 мин.
-- Возможна
иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую
лопатку, в эпигастральную область.
-- Больной возбуждён,
беспокоен, отмечает страх смерти.
-- Сублингвальный приём
нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется
в течение короткого времени;
-- Для любого варианта
также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз
(иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки
воздуха.
-- Возможно появление одышки до 26 и более дыхательных движений в минуту.
-- В качестве провоцирующего фактора может выступить интенсивная физическая нагрузка, стрессовая ситуация, значительное повышение АД, курение, резкая отмена бетаблокаторов.
Отсутствие типичной
клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта
миокарда.
В первые двое суток от начала ИМ возможно повышение температуры тела до 37,5 С.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Болевой
Ангинозная боль, не
зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к
нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с
локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной
иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно
сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов,
возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный
Сочетание эпигастральных
болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой,
икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину,
напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой
Болевой синдром имеет
атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней
челюсти, плечах, руках и т.д.).
Астматический
Приступ одышки (ощущение
нехватки воздуха — эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой
сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).
Аритмический
Преобладают нарушения
ритма.
Цереброваскулярный
Признаки нарушения
мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна
очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный
(бессимптомный) (при сахарном диабете, постинфарктом кардиосклерозе, после перенесенного инсульта, приеме цитостатиков, анемии, ХПН, бронхиальной астме, ХОБЛ, хр. алкогольной интоксикации)
Наиболее сложный для
распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.
----------------------------------
ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА
МИОКАРДА:
Острое повреждение: дугообразный
подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в
отрицательный зубец Т (возможна дугообразная
депрессия сегмента ST-выпуклостью вниз). Изменения в двух и более смежных отведениях.
Мелкоочаговый некроз: появление в
динамике отрицательного симметричного зубца Т.
Крупноочаговый
или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и
формирование QS.
Коосвенный
признак инфаркта миокарда, не позволяющий
определить фазу и глубину процесса: служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при
этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые
выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.
NB. При наличии полной
блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления
(ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из
анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация
с диагнозом: ИБС, впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной
давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной
стенокардии.
ПОМОЩЬ: ЭКГ 1)
ЭКГ в течение 10 минут от прибытия на место вызова;
2)
если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9 и V3R–V4R;
3)
у пациентов с ИМпST во II, III, AVF
использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и V3R –V4R;
4)
при выявлении подъема STв AVL, необходимо снять на ЭКГ 2 ребра выше V3-V6;
5)
ЭКГ- мониторирование;
6)
ЭКГ после терапии;
7)
Пульсоксиметрия;
8)
Глюкометрия;
9)
Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;
10)
Ингаляция кислорода при SpO2 ≤ 90%;
11)
Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать;
12)
Клопидогрел 300 мг внутрь (пациентам старше 75 лет - 75 мг);
13)
Гепарин натрия 4000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно.
При приеме антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) - гепарин не вводить.
При ангинозной боли: Нитроглицерин 0,4 мг эквивалентов боли: или Изосорбида динитрат 1,25 мг спрей 1–2 дозы распылить в полости рта.
Нитраты не следует назначать пациентам при наличии гипотонии, выраженной брадикрдии или тахикардии, инфаркте правого желудочка, известного тяжелого аортального стеноза.
При отсутствии эффекта: Морфин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-20 мл в/в, медленно, дробно (2-4 мг в течении 5 минут, при необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли) в минимально эффективной дозе.
При отсутствии эффекта или возобновления ангинозной боли: Морфин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-20 мл в/в, медленно, дробно (2-4 мг в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли) в минимально эффективной дозе.
При отсутствии эффекта: Тромболитическая терапия (определить показания и противопоказания. Необходимо наличие на месте вызова дефибриллятора, средств для сердечно-легочной реанимации):
Фортелизин (рекомбинантный белок) 15 мг в разведении раствора натрия хлорида 0,9%
-
15 мл в/в болюсом в течении 10-15 секунд или
Метализе (тенектеплаза) в/в 6 мл- при массе тела < 60 кг, 7 мл при массе тела ⩾ 60 и <70 кг, 8 мл при массе тела ⩾ 70 и <80 кг, 9 мл при массе тела ⩾ 80 и <90 кг, 10 мл при массе тела ⩾ 90.
При невозможности медицинской эвакуации пациента в стационар в течение 90 минут (от момента установки диагноза) и давностью боли менее 12 часов: Тромболитическая терапия.
----
При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения: Диазепам 5-10 мг (1-2 мл) в/в
----
При САД < 90 мм рт.ст.: 1)
При продолжительности ОКС более 12 часов рассмотреть возможность проведения ТЛТ;
При отсутствии инфаркта миокарда правого желудочка: Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин).
При инфаркте правого желудочка: Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно в течение 5 минут.
При отсутствии эффекта: Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно в течение 5 минут.
При отсутствии эффекта: Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно в течение 5 минут.
При отсутствии эффекта: Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин
----
При артериальной гипертензии без тахикардии и/или признаков инфаркта правого желудочка:
Изосорбида динитрат 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч) или Нитроглицерин 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч).
----
При тахиаритмии с нормальным или повышенным АД:
При синусовой тахикардии: Метопролол 25-50 мг внутрь.
При несинусовой тахикардии: Метопролол 5-10 мг в/в болюсом или Пропранолол 10-20мг (при
отсутствии противопоказаний), или Эсмолол 0,5 мг/кг в/в болюсно за 1 минуту, затем 0,05 мкг/кг мин в течение последующих 4 минут (для бригад АиР).
----
Тахиаритмия с нарушением гемодинамики:
Премедикация для ЭИТ: Диазепам 10 мг в/в и Фентанил 1-4 мкг/кг в/в или
Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 мг/кг в/в (для бригад АиР), или
Пропофол 2,0-2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта (для бригад АиР)
2)
Электроимпульсная терапия (синхронизированный разряд) мощностью 50 Дж;
при неэффективности увеличить мощность до 150 Дж.
----
Брадиаритмия без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40 в мин.: Не требует лечения на этапе СМП.
Брадиаритмия без нарушения гемодинамики и ЧСС менее 40 в мин.: Атропин 0,5-1 мг в/в. Повторное введение каждые 3-5 минут до максимальной дозы 3 мг в/в.
Брадиаритмии с нарушенной гемодинамикой: Атропин 0,5-1 мг в/в. Повторное введение каждые 3-5 минут до максимальной дозы 3 мг в/в.
При отсутствии эффекта от атропина: Допамин 200 мг + физ. раствор 250 мл в/в капельно (5-20 мкг/кг*мин) (начало с 5 мкг/кг/мин и увеличением на 5 мкг/кг/мин каждые 2 минуты).
При отсутствии эффекта для бригад АиР: Временная кардиостимуляция.
----
При острой левожелудочковой недостаточности: положение с высоко поднятым изголовьем, ингаляция кислорода через маску с клапаном ПДКВ до ВВЛ и ИВЛ, целевой уровень более 90%
При САД более 90 мм.: Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг (10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно со скоростью 8–80 капель в минуту. Фуросемид 40-80 мг (4-8 мл) в/в (при наличии клинических проявлений застойной
сердечной недостаточности).
При САД менее 90 мм.: Норэпинефрин 16 мг + 250 мл физраствора в/в капельно (0,5-5 мкг/кг*мин) или через шприцевой дозатор.
ТАКТИКА
1)
Медицинская эвакуация в стационар на носилках (не тратить время на сбор вещей и документов). 2)
При отказе (письменном) от медицинской эвакуации в стационар – актив на
«03» через 2 часа. 3)
При повторном отказе – актив в поликлинику.
NB! Беременные с острой коронарной патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и в перинатальный центр (более 22 недель).
Алгоритм проведения
ТЛТ
Как только установлен диагноз ОКСпST,
требуется определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления
проходимости окклюзированной коронарной артерии.
Если предполагаемое время от момента
первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной
артерии) более 120 минут, следует решить вопрос о проведении тромболитической
терапии на догоспитальном этапе.
Показания для тромболизиса:
1. Типичные боли в грудной клетке или их
эквиваленты.
2. Симптомы ОИМ возникли менее 12 часов
назад.
3. ЭКГ: Стойкие подъемы сегмента ST ≥
0,1мВ (в отведениях V2-V3 ≥ 2 мВ у мужчин и ≥ 1,5 мВ у женщин) как минимум в
2-х смежных отведениях. Остро возникшая блокада ЛНПГ.
Абсолютные противопоказания:
1. Ранее перенесенный геморрагический
инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии.
2. Ишемический инсульт в предшествующие 6
месяцев.
3. Повреждение ЦНС или ее новообразования или
артериовенозные мальформации.
4. Серьезные травмы, хирургические
вмешательства, травма головы в последние 3 месяца.
5. Желудочно-кишечное кровотечение в
последний месяц.
6. Геморрагический диатез.
7. Расслоение аорты.
8. Пункция крупных магистральных сосудов в
течении предыдущих 24 часов.
Относительные противопоказания (ТЛТ противопоказана при двух и более
положительных ответах):
1. ТИА в последние 6 месяцев.
2. Наличие плохо контролируемой АГ САД
> 180 мм рт.ст и/или ДАД > 100 мм рт.ст.
3. Тяжелое заболевание печени.
4. Инфекционный эндокардит.
5. Травматичная или длительная (>
10мин) СЛР.
6. Беременность и первая неделя после
родов.
7. Обострение язвенной болезни.
8. Прием антагонистов витамина К
(Фениндион, Варфарин, Аценокумарол).
При отсутствии противопоказаний, не
позднее 30 минут от первого контакта выполнить тромболитическую терапию
имеющимся в наличии препаратом (Метализе, Фортолизин и др.)
При возникновении сильного кровотечения
после применения тромболитика возможно применение ингибитора фибринолиза
(аминометилбензойная кислота – Амбен).
31.07.24
