43. ОРВИ, грипп - Infectio tractus respiratorii superioris acuta, influenza

J00 Острый назофарингит

J01.9 Острый синусит

J02.9 Острый фарингит

J03.9 Острый тонзиллит

J04.0 Острый ларингит

J04.1 Острый трахеит

J04.2 Острый ларинготрахеит

J06.9 ОРВИ, неуточненная

J20.9 Острый бронхит

J40.8 Бронхит неуточненный острый или хронический

Ds. Острая респираторная вирусная инфекция (Острая респираторная инфекция), среднетяжёлое течение. 

Жалобы. Недомогание, чувство разбитости, слабость, снижение или отсутствие аппетита, чувство тяжести в голове, (сильный) озноб, жар в теле; боль в горле при глотании, чувство саднения или першения в горле, сухой кашель, чихание, насморк, заложенность носа, затем обильные слизистые выделения из носа; осиплость голоса, покашливание / сухой кашель, «лающий кашель», затем продуктивный, с отделением прозрачной или желтоватой / зеленоватой мокроты, одышка; боли в глазах, слезотечение.

Эпидемиологический анамнез. Инкубационный период 1-14 дней. Контакт с больным ОРВИ дома / на работе.

Острый ринит (риносинусит). Заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа.

Острый фарингит. Гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании.

Острый тонзиллит (тонзиллофарингит). Гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки.

Острый ларингит. Сухой лающий кашель, осиплость голоса.

Трахеит. Саднение за грудиной, сухой кашель.

Острый бронхит. Кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях); сухие хрипы, жесткое дыхание в легких при аускультации.

Особенности клинической картины отдельных вирусных инфекций

Аденовирусная инфекция (АИ). Инкубационный период от 5 до 14 дней. Лихорадка - продолжительность от недели до 2 недель, может быть 2-3 волны температуры (2-3 дня лихорадки сменяются ее отсутствием), после этого может быть период субфебрильной температуры, длящийся несколько недель. Интоксикация. Характерно сочетание респираторных симптомов (ринит, фарингит) с нереспираторными (конъюнктивит, тонзиллит, лимфоаденопатия, мезоаденит, поражение мочевого пузыря). Заболевание может развиваться остро или постепенно (в течение 48 часов). АИ имеет "ползучий" характер, то есть, воспаление распространяется на всё новые отделы дыхательного тракта. Продолжительность заболевания может составлять до 14 дней. Нередко у больных АИ развивается вирусная пневмония или менингоэнцефалит.

Боковирусная инфекция. Инфекция передается воздушно-капельным путем, инкубационный период не известен. Чаще у детей, реже у взрослых. Лихорадка, катаральные явления, кишечные расстройства, головная боль, бронхиолит, пневмония.

Метапневмовирусная инфекция. Инкубационный период - 5-7 дней. Продолжительность болезни - 2-3 недели. Наряду с катаральным синдромом и фебрильной лихорадкой возможен диспепсический синдром (рвота, жидкий стул). У большинства больных осложнение в виде бронхита, пневмонии с бронхообструктивным синдромом и острой дыхательной недостаточностью.

Парагрипп. Температура тела часто не превышает 38 градусов С, умеренный катаральный синдром, отсуствие интоксикации, ведущий симптом - ларингит с развитием стеноза гортани (у детей).

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция). Постепенное начало. Температура часто не превышает 38 градусов С. Постепенно нарастающая интоксикация, упорный кашель, ведущий симптом - дыхательная недостаточность.

Риновирусная инфекция. Умеренная лихорадка, отсутствие интоксикации, ведущий симптом - ринит с обильным серозным или слизистым отделяемым. Осложнения: евстахиит, отит, бронхит, пневмония.

Реовирусная инфекция. Групповая заболеваемость преимущественно в детских коллективах, выраженность лихорадки и интоксикации может быть различной. Ведущие симптомы - ринит, фарингит, диспепсия (тошнота, урчание в животе, послабление стула).

Энтеровирусная инфекция. Инкубационный период 2-35 дней (в среднем - 1 неделя). Путь передачи воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой. Ринофарингит, фарингит; гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, небных дужек; увеличение регионарных л/узлов.

а) Малая или энтеровирусная лихорадка: лихорадка 1-3 дня (может быть двухволновой с интервалом 1-2 дня) с отсутствием катаральных явлений. Головная и мышечные боли, рвота, боли в животе, зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение л/узлов.

б) Везикулёзный афтозный фарингит (пустулезная ангина, герпетическая ангина). В 1-2 день мелкие красные папулы (1-2 мм в диаметре) на фоне гиперемированной слизистой оболочки дужек, мягкого и твёрдого нёба, язычка, миндалин. Папулы быстро превращаются в пузырки (везикулы). Через 1-2 дня пузырьки вскрываются, образуются эрозии с серовато-белым дном и тонкой каймой гиперемии. Небольшая боль при глотании, небольшое увеличение лимфоузлов. Энантема - в течение 4-5 дней, лихорадка - 1-4 дня.

в) Энтеровирусная экзантема (синдром стопа-ладошка-рот). Лихорадка 3-5 дней, головная, мышечная боль, тошнота, рвота. На 1-2 день болезни - сыпь (экзантема) на туловище, стопах, ладонях, лице, вокруг ануса - пятнистая, пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня.

г) Эпидемическая миалгия. (Плевродиния, болезнь Борнхольма). Типичная форма вируса Коксаки. Острые мучительные приступообразные боли различной локализации (грудь, живот, спина, конечности). Боли усиливаются при движении. Продолжительность болезни 2-10 дней. Фебрильная лихорадка имеет часто двухволновое течение с периодом апирексии (отсутствия повышенной температуры) в течение 1-3 дней.

Зачастую ОРВИ протекает в виде вирусных микст-инфекций.

Грипп (J11 Грипп, вирус не идентифицирован)

Жалобы. Острое начало. Сильный озноб, общая слабость, вялость, "разбитость", ломота в теле, ноющие боли в костях, мышцах, гиперестезия; головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, боль при взгляде на источник света; першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель (трахеит).

Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным гриппом или с внезапно заболевшим лихорадящим больным в течение предполагаемого инкубационного периода (1-3 дня). Пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гриппом.

Объективно. Резкое повышение температуры тела (38-40 С) в течение нескольких часов, в течение суток. Общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней. Выраженная интоксикация. Гиперемия лица, слизистой зева, инъекция сосудов склер. Гиперемия слизистой зева и задней стенки глотки.

ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)

Острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа.

Боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба, зева и задней стенки глотки, кашель. Возможны тошнота, одно-, двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов интоксикации):

Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.

Среднетяжелая степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.

Тяжелая степень —  острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой. Могут быть менингеальные симптомы (явления менингизма) и геморрагический синдром (мелкая геморрагическая (петехиальная) сыпь на коже и слизистых, носовое кровотечение, кровохарканье).
Симптомы менингизма нестойкие, сохраняются в течение 1-3 дней, ослабевают или исчезают при уменьшении интоксикации. ЧСС более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое АД менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин. 

Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома.

Осложнения

Отек-набухание головного мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия.

Острая сосудистая недостаточность (при тяжелой форме гриппа): снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения

Острая дыхательная недостаточность: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, 

Отек легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Вторичные инфекции: пневмонии, синуситы, отиты. 

Обострение имеющихся хронических заболеваний.

Инфекционно-токсический шок: систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., нарушение сознания, олигурия, ЧДД больше 20 в 1 минуту, ЧСС более 90 в 1 минуту, температура тела выше 38 С или ниже 36 С.

Пример диагноза: Грипп, тяжелое течение. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ПОМОЩЬ: 

Пульсоксиметрия. Оценка по шкале NEWS.

Дети: см. Оказание помощи при ОРВИ, гриппе, остром тонзиллите, тонзиллофарингите.

При температуре тела > 38°С: 

Парацетамол 500 мг внутрь или Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/в или в/м

При гриппе метамизол натрия и ацетилсалициловая кислота противопоказаны!

При судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в (введение Диазепама при серийных судорогах возможно каждые 10 минут, максимальная суммарная доза - не более 8 мл (40 мг))

При тяжелом течении, при наличии любого проявления (нарушение сознания, ЧДД ≥ 24 в минуту, SpO2 ≤ 93%, кровохаркание): Ингаляция кислорода, катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль) 400 мл или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (р-р Рингера) 500 мл в/в капельно 20–40 капель в минуту

При ДН III–IV ст.: Дыхательная недостаточность

При септическом (инфекционно-токсическом) шоке: ИТШ

Тактика 

ВЗРОСЛЫЕ: 1. Медицинская эвакуация в больницу:

- при тяжёлом или осложнённом течении;

- при лихорадке ≥ 5 суток подряд и/или при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторной терапии;

- из организованных закрытых коллективов;

- беременных и родильниц при среднетяжелом течении;

- при среднетяжелом течении гриппа у пациентов в возрасте ≥ 65 лет с декомпенсацией хронических заболеваний, с онкологическими и иммунодефицитными заболеваниями;

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях не указанных в п.1

~ ~ ~

Примерное описание карты вызова

Острая респираторная вирусная инфекция J06.9

Жалобы. Повышение температуры, общая слабость, недомогание, ломота в теле, насморк, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. 

Анамнез. Заболела сегодня, когда появился озноб, ломота в теле, температура до 39.0°С, насморк со скудным слизистым отделяемым, сухой кашель. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП 

Хронические заболевания:  ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное. Зев  гиперемирован. t°C 37.5

Локальный статус. Носовое дыхание затруднено, из носа слизистые выделения.

Декабрь 2022 г. 

Консервативная терапия гриппа на амбулаторном этапе: 

~~~ Дети в возрасте от 0 до 1 года получают лечение в виде рекомбинантного интерферона альфа-2р (Альфарона, Виферон, Инфагель - интраназально или ректально): 

- интраназально - по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза 1000 ME, суточная доза - 5 000 ME); 

- ректально рекомбинантный интерферон альфа-2р назначают недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недели - 150 000 ME по 1 суппозитории 3 раза в сутки через 8 ч ежедневно в течение 5 суток. Новорожденным с гестационным возрастом более 34 недель - 150 000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч. ежедневно в течение 5 суток. 

~~~ Дети в возрасте от 1 года до 8 лет получают осельтамивир в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь 12 мг/мл или капсул 30 и 45 мг (для детей старше 2 лет); 2 раза в день с возраста 1 года при весе < 15 кг - 30 мг (2 мл) 2 раза в день, при весе >15-23 кг 45 мг (3 мл) 2 раза в день, при весе > 23-40 кг 60 мг (4 мл) 2 раза в день, > 40 кг 75 мг (5 мл), в течение 5 дней. 

~~~ Подростки старше 12 лет получают осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 150 мг). 

~~~ Беременным женщинам на амбулаторном этапе независимо от триместра беременности назначают осельтамивир в первые 24-48ч заболевания в режиме 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, симптоматическую терапию. 

---------------------------------
Лечение и экстренная профилактика гриппа у взрослых

Лавомакс, Амиксин (Тилорон) 125 мг один раз в сутки после еды, в течение двух дней, затем через сутки по 125 мг (еще четыре раза) - всего 6 таблеток.

Осельтамивир (Тамифлю) 

75 мг х 2 раза в день (150 мг в сутки) в течение 5 дней - лечение.

75 мг х 1 раз в сутки в течение 10 дней - профилактика.

Занамивир (Реленза)

2 ингаляции по 5 мг х 2 раза в день (суточная доза - 20 мг) (в первый день интервал между ингаляциями - 2 часа) в течение 5 дней - лечение

2 ингаляции по 5 мг х 1 раз в день в течение 10 дней – профилактика.

Ингавирин

90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней - лечение

90 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней – профилактика.

Арбидол

200 мг х 4 раза в день (суточная доза - 800 мг) в течение 5-7 дней - лечение

200 мг х 1 раз в день в течение 10-14 дней – профилактика.

Рекомбинантный альфа-2b интерферон (Виферон)

500 000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 5 дней.

--------------------------------------------------------

возраст	примерный вес	ЧД границы нормы	ЧСС границы нормы
1 месяц	4 кг	20-40	100 (130) 150
6 месяцев	7 кг	20-40	90 (120-125) 130
1 год	10 кг	20-30	80 (110-120) 130
3 года	14 кг	20-30	70 (100-110) 130
5 лет	20 кг	20-30	70 (100) 130
7 лет	25 кг	20-30	70 (80-95) 120
10 лет	33 кг	12-20	60 (78-80) 100
12 лет	40 кг	12-20	60 (75-82) 100
15 лет	50 кг	12-20	60 (72-78) 100
взрослые	60-80 кг	12-20	60 (65-75) 100

09.09.26