43. ОРВИ, грипп - Infectio tractus respiratorii superioris acuta, influenza

J06.9 ОРВИ, неуточненная

Ds. Острая респираторная вирусная инфекция

Жалобы. Недомогание, чувство разбитости, слабость, снижение или отсутствие аппетита, чувство тяжести в голове, (сильный) озноб, жар в теле; боль в горле при глотании, чувство саднения или першения в горле, сухой кашель, чихание, насморк, заложенность носа, затем обильные слизистые выделения из носа; осиплость голоса, покашливание / сухой кашель, «лающий кашель», затем продуктивный, с отделением прозрачной или желтоватой / зеленоватой мокроты, одышка; боли в глазах, слезотечение.

Эпидемиологический анамнез. Инкубационный период 1-14 дней. Контакт с больным ОРВИ дома / на работе.

Острый ринит (риносинусит). Заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа.

Острый фарингит. Гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании.

Острый тонзиллит (тонзиллофарингит). Гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки.

Острый ларингит. Сухой лающий кашель, осиплость голоса.

Трахеит. Саднение за грудиной, сухой кашель.

Острый бронхит. Кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях); сухие хрипы, жесткое дыхание в легких при аускультации.

Особенности клинической картины отдельных вирусных инфекций

Аденовирусная инфекция (АИ). Инкубационный период от 5 до 14 дней. Лихорадка - продолжительность от недели до 2 недель, может быть 2-3 волны температуры (2-3 дня лихорадки сменяются ее отсутствием), после этого может быть период субфебрильной температуры, длящийся несколько недель. Интоксикация. Характерно сочетание респираторных симптомов (ринит, фарингит) с нереспираторными (конъюнктивит, тонзиллит, лимфоаденопатия, мезоаденит, поражение мочевого пузыря). Заболевание может развиваться отстро или постепенно (в течение 48 часов). АИ имеет "ползучий" характер, то есть, воспаление распространяется на всё новые отделы дыхательного тракта. Продолжительность заболевания может составлять до 14 дней. Нередко у больных АИ развивается вирусная пневмония или менингоэнцефалит.

Боковирусная инфекция. Инфекция передается воздушно-капельным путем, инкубационный период не известен. Чаще у детей, реже у взрослых. Лихорадка, катаральные явления, кишечные расстройства, головная боль, брохиолит, пневмония.

Метапневмовирусная инфекция. Инкубационный период - 5-7 дней. Продолжительность болезни - 2-3 недели. Наряду с катаральным синдромом и фебрильной лихорадкой возможен диспепсический синдром (рвота, жидкий стул). У большинства больных осложнение в виде бронхита, пневмонии с бронхообструктивным синдромом и острой дыхательной недостаточностью.

Парагрипп. Температура тела часто не превышает 38 градусов С, умеренный катаральный синдром, отсуствие интоксикации, ведущий симптом - ларингит с развитием стеноза гортани (у детей).

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция). Постепенное начало. Температура часто не превышает 38 градусов С. Постепенно нарастающая интоксикация, упорный кашель, ведущий симптом - дыхательная недостаточность.

Риновирусная инфекция. Умеренная лихорадка, отсутствие интоксикации, ведущий симптом - ринит с обильным серозным или слизистым отделяемым. Осложнения: евстахиит, отит, бронхит, пневмония.

Реовирусная инфекция. Групповая заболеваемость преимущественно в детских коллективах, выраженность лихорадки и интоксикации может быть различной. Ведущие симптомы - ринит, фарингит, диспепсия (тошнота, урчание в животе, послабление стула).

Энтеровирусная инфекция. Инкубационный период 2-35 дней (в среднем - 1 неделя). Путь передачи воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой. Ринофарингит, фарингит; гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, небных дужек; увеличение регионарных л/узлов.

а) Малая или энтеровирусная лихорадка: лихорадка 1-3 дня (может быть двухволновой с интервалом 1-2 дня) с отсутствием катаральных явлений. Головная и мышечные боли, рвота, боли в животе, зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение л/узлов.

б) Везикулёзный афтозный фарингит (пустулезная ангина, герпетическая ангина). В 1-2 день мелкие красные папулы (1-2 мм в диаметре) на фоне гиперемированной слизистой оболочки дужек, мягкого и твёрдого нёба, язычка, миндалин. Папулы быстро превращаются в пузырки (везикулы). Через 1-2 дня пузырьки вскрываются, образуются эрозии с серовато-белым дном и тонкой каймой гиперемии. Небольшая боль при глотании, небольшое увеличение лимфоузлов. Энантема - в течение 4-5 дней, лихорадка - 1-4 дня.

в) Энтеровирусная экзантема (синдром стопа-ладошка-рот). Лихорадка 3-5 дней, головная, мышечная боль, тошнота, рвота. На 1-2 день болезни - сыпь (экзантема) на туловище, стопах, ладонях, лице, вокруг ануса - пятнистая, пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня.

г) Эпидемическая миалгия. (Плевродиния, болезнь Борнхольма). Типичная форма вируса Коксаки. Острые мучительные приступообразные боли различной локализации (грудь, живот, спина, конечности). Боли усиливаются при движении. Продолжительность болезни 2-10 дней. Фебрильная лихорадка имеет часто двухволновое течение с периодом апирексии (отсутствия повышенной температуры) в течение 1-3 дней.

Зачастую ОРВИ протекает в виде вирусных микст-инфекций.

Грипп (J11 Грипп, вирус не идентифицирован)

Жалобы. Острое начало. Сильный озноб, общая слабость, вялость, "разбитость", ломота в теле, ноющие боли в костях, мышцах, гиперестезия; головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, боль при взгляде на источник света; першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель (трахеит).

Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным гриппом или с внезапно заболевшим лихорадящим больным в течение предполагаемого инкубационного периода (1-3 дня). Пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гриппом.

Объективно. Резкое повышение температуры тела (38-40 С) в течение нескольких часов, в течение суток. Общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней. Выраженная интоксикация. Гиперемия лица, слизистой зева, инъекция сосудов склер. Гиперемия слизистой зева и задней стенки глотки.

ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)

Острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа.

Боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба, зева и задней стенки глотки, кашель. Возможны тошнота, одно-, двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов интоксикации):

Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.

Среднетяжелая степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.

Тяжелая степень —  острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой. Могут быть менингеальные симптомы (явления менингизма) и геморрагический синдром (мелкая геморрагическая (петехиальная) сыпь на коже и слизистых, носовое кровотечение, кровохарканье).
Симптомы менингизма нестойкие, сохраняются в течение 1-3 дней, ослабевают или исчезают при уменьшении интоксикации. ЧСС более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое АД менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин. 

Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома.

Осложнения

Отек-набухание головного мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия.

Острая сосудистая недостаточность (при тяжелой форме гриппа): снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения

Острая дыхательная недостаточность: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, 

Отек легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Вторичные инфекции: пневмонии, синуситы, отиты. 

Обострение имеющихся хронических заболеваний.

Инфекционно-токсический шок: систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., нарушение сознания, олигурия, ЧДД больше 20 в 1 минуту, ЧСС более 90 в 1 минуту, температура тела выше 38 С или ниже 36 С.

Пример диагноза: Грипп, тяжелое течение. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ПОМОЩЬ: 

Пульсоксиметрия.

Дети: см. Оказание помощи при ОРВИ, гриппе, остром тонзиллите, тонзиллофарингите.

При температуре тела > 38°С: 

Парацетамол 500 мг (15 мг на кг) внутрь (или в виде свечей детям) или Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) (10 мг на кг) в/в или в/м или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/в или в/м (с 16 лет).

При гриппе метамизол натрия и ацетилсалициловая кислота противопоказаны!

Физические методы охлаждения детям до 12 лет (методика)

Детям с отягощенным преморбидным фоном и/или судорожным синдромом в анамнезе, детям до 3 месяцев жизни – жаропонижающие препараты назначают при температуре тела ≥ 38°С

При судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в (введение Диазепама при серийных судорогах возможно каждые 10 минут, максимальная суммарная доза - не более 8 мл (40 мг))

Диазепам детям в/в: Применяется у детей с 1 месяца жизни. Для разведения используется раствор Натрия хлорида 0,9%. Исходная доза вводимого диазепама: 0,15–0,2 мг/кг (0,03–0,04 мл/кг) внутривенно медленно в течение 5 минут. При отсутствии эффекта продолжается внутривенное введение до достижения максимальной разовой дозы, которая составляет: для детей до 5 лет – 5 мг (1 мл), для детей старше 5 лет – 10 мг (2 мл). Повторное введение медленно свыше максимальной разовой дозы возможно не ранее, чем через 2 часа.

Детям возможно введение диазепама в/м: 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг)

Дополнительно: Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500-1000 мг (15 мг на кг, детям с 6 месяцев)

Магния сульфат 25%-10 мл в/в (детям: Магния сульфат: 13 мл в разведении натрия хлорида 0,9% – 250 мл или 5% декстрозы в/в капельно, 2 кап/кг в минуту – строго 30 мин)

При тяжелом течении, при наличии любого проявления (нарушение сознания, ЧДД ≥ 24 в минуту, SpO2 ≤ 93%, кровохаркание): Ингаляция кислорода, катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль) 400 мл или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (Хлосоль) 500 мл в/в капельно 20–40 капель в минуту

При ДН III–IV ст.:  Санация верхних дыхательных путей. 

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.

ИВЛ/ВВЛ 

Капнометрия-капнография (для бригад АиР)

При септическом (инфекционно-токсическом) шоке: 

Венозный или внутрикостный доступ. 

Натрия хлорида 0,9% 500-1000 мл.

Респираторная поддержка. Ингаляция 100% кислорода. Пульсоксиметрия.

При сохранении САД < 80 мм.:

Норадреналин (Норэпинефрин) 16 мг в 250 мл физ. раствора 0,3-3 мкг/кг/мин или

Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 5-10 мкг/кг/мин в/в капельно.

Преднизолон 90-120 мг или Дексаметазон 12-16 мг в/в.

Тактика ВЗРОСЛЫЕ: 1. Медицинская эвакуация в больницу: 

1) при тяжелом или осложненном течении;

2) при лихорадке ≥ 5 суток подряд и/или при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторно терапии; 

3) из организованных закрытых коллективов;

4) беременных и родильниц при среднетяжелом течении;

5) при среднетяжелом течении гриппа у пациентов в возрасте ≥ 65 лет с декомпенсацией хронических заболеваний, с онкологическими и иммунодефицитными заболеваниями. 

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – рекомендовать обратиться в поликлинику. 

3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1

ДЕТИ: 1. Медицинская эвакуация в больницу: 

1) детей в возрасте до 1 месяца жизни, 

2) детей с отягощенным преморбидным фоном, 

3) при тяжелом или осложненном течении (пневмонии), 

4) при судорогах, 

5) при лихорадке ≥ 5 суток подряд и/или при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторной терапии, 

6) из организованных закрытых коллективов. 

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику. 

3. Рекомендация обратиться в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1

* * *

Совет по уходу за больным ребенком

1. Питьё. При высокой температуре ребенок быстро обезвоживается.

2. Следить за диурезом (ребенок должен мочиться через каждые 4 часа).

3. Не кормить ребенка при отсутствии аппетита.

4. Увлажнять слизистую носа (применение солевых капель).

5. Оптимальное состояние воздуха в комнате: 20-22 градуса, 40-60% влажность воздуха (проветривание комнаты, влажная уборка, применение увлажнителей воздуха, регулировка температуры радиаторов отопления, при этом ребенок одет в пижаму, накрыт одеялом).

6. Жаропонижающие парацетамол или ибупрофен эффективны в жидком виде, в виде свечей при слишком высокой температуре могут не подействовать из-за спазма сосудов в кишечнике.

7. Состояния ребенка, вызывающие опасение: бледность кожи и вялость  (интоксикация или обезвоживание), отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов, отсутствие возможности поить ребенка, редкое мочеиспускание, судороги, появление геморрагической сыпи - обратиться к врачу (СМП).

Декабрь 2022 г. 

Консервативная терапия гриппа на амбулаторном этапе: 

~~~ Дети в возрасте от 0 до 1 года получают лечение в виде рекомбинантного интерферона альфа-2р (Альфарона, Виферон, Инфагель - интраназально или ректально): 

- интраназально - по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза 1000 ME, суточная доза - 5 000 ME); 

- ректально рекомбинантный интерферон альфа-2р назначают недоношенным новорожденным детям с гестационным возрастом менее 34 недели - 150 000 ME по 1 суппозитории 3 раза в сутки через 8 ч ежедневно в течение 5 суток. Новорожденным с гестационным возрастом более 34 недель - 150 000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч. ежедневно в течение 5 суток. 

~~~ Дети в возрасте от 1 года до 8 лет получают осельтамивир в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь 12 мг/мл или капсул 30 и 45 мг (для детей старше 2 лет); 2 раза в день с возраста 1 года при весе < 15 кг - 30 мг (2 мл) 2 раза в день, при весе >15-23 кг 45 мг (3 мл) 2 раза в день, при весе > 23-40 кг 60 мг (4 мл) 2 раза в день, > 40 кг 75 мг (5 мл), в течение 5 дней. 

~~~ Подростки старше 12 лет получают осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 150 мг). 

~~~ Беременным женщинам на амбулаторном этапе независимо от триместра беременности назначают осельтамивир в первые 24-48ч заболевания в режиме 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, симптоматическую терапию. 

Дозы лекарств у детей при ОРВИ

Ксилометазолин интраназально: 

детям старше 2 лет по 1-2 кап. в каждый нос.ход 3-4 раза в сутки.

Нафазолин и тетризолин интраназально: 

детям старше 2 лет - 1-2 кап. 0,025% р-ра в кажд. нос.ход 4-6 раз в сутки;

детям с 6 лет - по 2 кап. 0,05% р-ра в каждый нос.ход 4-6 раз в сутки.

Оксиметазолин интраназально: 

новорожд. по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый нос. ход 2 р. в сутки;

детям старше 5 мес. - 1-2 кап. в кажд. носов. ход 2 раза в сутки;

детям старше 1 года - 1-2 кап. 0,025% р-ра 2 раза в сутки;

детям старше 6 лет - 1-2 кап. 0,05% р-ра 2 раза в сутки.

Фенспирид (эреспал) детям до 12 лет в растворе из расчета 4 мг/кг в сутки (2-3 раза в день)

~ ~ ~

НУРОФЕН: при температуре 38 С детям до 1 года или при температуре 38,5-39 С детям старше 1 года в виде суспензии: 3-6 мес – 2,5 мл не более 3 раз в сутки; 6 – 12 мес – 2,5 мл 3-4 раза в сутки; 1-3 года – 5 мл 3 раза в день.

Хлоропирамин (супрастин), Прометазин (пипольфен) 3 раза в сутки:

до 3 лет - 0,005; детям до 5 лет - 0,01; старше 5 лет - 0,03-0,05.

~ ~ ~

АРБИДОЛ

Детям с 2 до 3 лет назначают сироп.

С 3 лет внутрь, до приема пищи. Разовая доза: 3-6 лет – 50 мг 4 раза в день;

6-12 лет – 100 мг 4 раза в день 5 дней;

старше 12 лет – 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней.

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально: 1-3 капли в каждую половину носа каждые 2 часа в теч. 2-3 суток.

Интерферон альфа-2 (виферон) ректально: по 150 тыс МЕ детям до 5 лет; по 500 тыс МЕ детям 5 лет и старше 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 2-3 дня, если есть необходимость, прием виферона повторяют 1 свеча 2 раза в сутки 1 день (4-6 таких курсов).

ОРВИРЕМ (сироп)

1-3 года: 1-й день по 10 мл 3 раза в день, во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в день, на 4 день – по 10 мл 1 раз в день;

3-7 лет: 1-й день по 15 мл 3 раза в день, 2-3 день – по 15 мл 2 раза в день, 4-й день – 15 мл 1 раз в день.

Римантадин детям старше года внутрь 5 мг/кг в сутки (не более 15 мг/кг) в 2 приема в течение 5 дней.

Римантадин альгинат сироп 2% внутрь детям старше года:

1 день - 10 мг 3 р в сутки; 2 и 3 день - 10 мг 2 раза в сутки; 4-5 день 10 мг 1 раз в сутки.

ТАМИФЛЮ

Детям старше 1 года суспензия для приема внутрь.

Детям весом менее 15 кг – 30 мг; детям весом 15-23 кг – 45 мг; детям весом 23-40 кг – 60 мг; детям весом более 40 кг – 75 мг;

детям старше 12 лет – 75 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.

ЭРГОФЕРОН (таблетки)

С 6 мес. Первые 2 часа каждые 30 минут, затем в течение первых суток еще три приема через равные промежутки времени. Со 2-х суток и далее – по 1 таб.3 раза в день до полного выздоровления (детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет таблетку растворяют в 10-15 мл кипяченой воды комн. температуры).

~ ~ ~

Фузофунгин (биопарокс) старше 2,5 лет: 2-4 ингаляции в каждый носовой ход и полость рта 3-4 раза в сутки. (5-7-10 дней).

СУПРАКС

6-12 мес – 2,5-4 мл на 1-2 раза в сутки; 2-4 года – 5 мл на 1-2 раза в сутки;

5-11 лет – 6-10 мл на 1-2 раза в сутки; старше 12 лет – 400 мг на 1-2 раза в сутки.

БРОМГЕКСИН (внутрь)

До 2 лет – 2 мг; 2-6 лет – 4 мг; 6-14 лет – 8 мг; старше 14 лет – 8-16 мг 3 раза в сутки.

МАКРОЛИДЫ

Спирамицин до 12 лет 15 000 ЕД/кг, старше 12 лет 500 тыс ЕД 2 раза в сутки;

Рокситромицин до 12 лет 5-8 мг/кг, детям старше 12 лет 0,25-0,5 2 раза в сутки;

Азитромицин до 12 лет 5 мг/кг, старше 12 лет по 500 мг 1 раз в сутки 3-5 дней (в первые сутки двойная доза)

Кларитромицин до 12 лет 7,5-15 мг/кг, старше 12 лет по 0,5  2 раза в сутки.

---------------------------------
Лечение и экстренная профилактика гриппа у взрослых

Лавомакс, Амиксин (Тилорон) 125 мг один раз в сутки после еды, в течение двух дней, затем через сутки по 125 мг (еще четыре раза) - всего 6 таблеток.

Осельтамивир (Тамифлю) 

75 мг х 2 раза в день (150 мг в сутки) в течение 5 дней - лечение.

75 мг х 1 раз в сутки в течение 10 дней - профилактика.

Занамивир (Реленза)

2 ингаляции по 5 мг х 2 раза в день (суточная доза - 20 мг) (в первый день интервал между ингаляциями - 2 часа) в течение 5 дней - лечение

2 ингаляции по 5 мг х 1 раз в день в течение 10 дней – профилактика.

Ингавирин

90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней - лечение

90 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней – профилактика.

Арбидол

200 мг х 4 раза в день (суточная доза - 800 мг) в течение 5-7 дней - лечение

200 мг х 1 раз в день в течение 10-14 дней – профилактика.

Рекомбинантный альфа-2b интерферон (Виферон)

500 000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 5 дней.

--------------------------------------------------------------------------------------

возраст	примерный вес	ЧД границы нормы	ЧСС границы нормы
1 месяц	4 кг	20-40	100 (130) 150
6 месяцев	7 кг	20-40	90 (120-125) 130
1 год	10 кг	20-30	80 (110-120) 130
3 года	14 кг	20-30	70 (100-110) 130
5 лет	20 кг	20-30	70 (100) 130
7 лет	25 кг	20-30	70 (80-95) 120
10 лет	33 кг	12-20	60 (78-80) 100
12 лет	40 кг	12-20	60 (75-82) 100
15 лет	50 кг	12-20	60 (72-78) 100
взрослые	60-80 кг	12-20	60 (65-75) 100

09.08.24