Карта вызова 488: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени. Неконтролируемая АГ. Блокада правой ножки пГ

Женщина 74 лет.
Жалобы Тупая средней интенсивности боль в затылочной области. Других жалоб нет.
Анамнез. Обратилась в сельскую амбулаторию по поводу малоинтенсивных болей в области левой лопатки, ежедневного повышения АД до 180-200 мм. Осмотрена фельдшером, сделана ЭКГ. Изменения на ЭКГ расценены как признаки ОКС, вызвана бригада СМП для медэвакуации в больницу. По поводу артериальной гипертензии (200/110) была дана таблетка каптоприла 25 мг (около часа назад). Привычное АД 130/80 мм.рт.ст. Сегодня утром по поводу повышенного АД принимала моксонидин 0,2 мг.
Боли в левой лопатке возникают спонтанно, не связаны с движением туловища, дыханием.
В течение многих лет - гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени. Ранее принимала Лориста, прекратила прием, сейчас использует ежедневно Моксонидин. Больше никаких лекарств не принимает. 
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа лица гиперемирована. Кожа сухая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80 в минуту, АД 210/110 мм. Живот мягкий, болей при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтой окраски. Стул нерегулярный, оформленный, сегодня - утром, коричневой окраски.
Неврологически - без особенностей (асимметрии лица нет, язык по средней линии, зрачки D=S, сила и чувствительность в конечностях одинаковая, речь не нарушена).
Пальпация грудной клетки боли не вызывает.
Тропониновый тест отрицательный. 
ЭКГ: Синусовый ритм. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (впервые).



Ds. Гипертоническая болезнь. 3 стадии, 3 степени. Гипертонический криз (Неконтролируемая артериальная гипертензия). I11.9
Помощь. Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Tab. Moxonidini 0,2 mg сублингвально.
Субъективно отмечает улучшение: купирование головной боли. АД 170/100 мм, ЧСС 78 в минуту.
Транспортировка в больницу.

Карта вызова 487: ТЭЛА? Острая пневмония, тяжелое течение. ДН 3 ст

Женщина 32 лет.
Жалобы общая слабость, одышка, чувство нехватки воздуха, головная боль, редкий малопродуктивный кашель. Других жалоб нет.
Анамнез. Сейчас находится в загородном доме у родственников. Ухудшение состояния в течение 12 часов: появилась одышка, к вечеру усилилась, повысилась температура до 39,6 градусов. Ночью вызвана СМП. Больна чуть больше двух недель. Находится на больничном листе, проходит лечение стационарно по поводу пневмонии. Два дня назад отпросилась на праздники, отпущена из стационара в связи с улучшением состояния. Продолжает прием антибактериальных препаратов и гормонов (дексаметазон). 
Из хронических заболеваний - варикозная болезнь нижних конечностей. Месячные через 28 дней, задержки не было.
Объективно. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. ШКГ 15 баллов. Кожа обычной окраски, горячая на ощупь, есть акроцианоз, сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Гиперемии слизистой оболочки зева нет. Выраженная одышка, ЧД 36 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 120 в минуту. АД 140/80 мм (привычное АД 120/80 мм). Живот мягкий и безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальных симптомов нет.
Вес 70 кг.
Температура 39,4 С. Сатурация 60%. 
ЭКГ 00:30: Синусовый ритм, ЧСС 118, резкое отклонение ЭОС вправо.


Ds. Тромбоэмболия легочной артерии? Острая пневмония, тяжелое течение. ДН 3 ст.
Помощь. Ингаляция кислорода (кислородный редуктор - маска) FiO2 1.0 8 л в мин.
Внутривенный катетер в левую локтевую вену с первой попытки. 
Sol. Analgini 50%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Sol. Heparini 5 000 ЕД + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.
Состояние улучшилось. Сатурация 92 %. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. 
В приемном отделении стационара ЧСС 102 в минуту, АД 130/80 мм, ЧД 30 в минуту, температура 38,4 С. Сатурация на кислороде 96%.

Карта вызова 486: Кома неясного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Терминальное состояние

Женщина 72 лет.
Встречают машину СМП на трассе.
Жалобы не предъявляет - без сознания. 
Анамнез. Со слов родственников, во время приступа удушья сегодня женщина потеряла сознание. Родственники вызвали СМП, но из-за большой удаленности населенного пункта решили везти пациентку на своем транспорте навстречу машине СМП.
Со слов, больна ХОБЛ, хроническим обструктивным бронхитом, в течение многих лет курит. В течение трех суток отмечается ухудшение состояния, два дня назад вызывали СМП, оказана помощь, предлагалась медэвакуация, но больная отказалась.
Четыре года назад по поводу нарушения сердечного ритма был установлен электрокардиостимулятор.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кома 3 балла по ШКГ. Сидит на переднем сидении легкового автомобиля при поддержке родственника. Зрачки нормальные, одинаковые. Кожные покровы цианотично-серой окраски, сухие. Редкое неглубокое дыхание. ЧД 5 в минуту. Пульс на сонной артерии нитевидный. АД 60/0. 
Сатурация не определяется. Глюкометрия - не получена периферическая кровь.
Пациентка уложена на носилки и перемещена в машину СП.
На ЭКГ ритм кардиостимулятора, широкие комплексы QRS с ЧСС 60 в минуту.

Примерный вес 60 кг.
Ds. Кома неясного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. R40.2
Помощь. Санация верхних дыхательных путей. Проходимость восстановлена с помощью ларингеальной трубки, трубка зафиксирована бинтом. Начата ВВЛ аппаратом А-ИВЛ/ВВЛп 3/30 "Медпром" ЧД 15 в минуту МОД 7 литров в минуту, 100%.
Венепункция правой кубитальной вены в/в катетером. 
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в струйно. 
Медэвакуация с мониторирование ЖВФ.
В приемном отделении больницы состояние крайне тяжелое. Дыхание отсутствует, ИВЛ с помощью мешка АМБУ, пульс не прощупывается. На мониторе дефибриллятора ритм ЭКС.

Карта вызова 485: ОКС с подъемом сегмента ST

Женщина 72 года.
Жалобы на боли давящего характера, средней интенсивности в грудной клетке слева с иррадиацией в левую руку; тошноту, общую слабость, повышение АД до 170/100 мм.
Анамнез. Боли в груди в течение 3 часов на фоне повышенного АД, до СМП принимала 25 мг каптоприла - без эффекта. Болеет ГБ, ИБС, постоянной формой ФП в течение нескольких лет, перенесла ОКС в 2019 году. Постоянно принимает Берлитион и Панангин.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ШКГ 15 баллов. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких хрипов нет, везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, живот мягкий и безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЧД 18 в минуту. ЧСС 75 в минуту, пульс 60 в минуту. АД 170/100 мм (привычное - 130/80 мм). Сатурация 98%.
ЭКГ: 00:20 Фибрилляция предсердий, горизонтальная ЭОС. Подъем сегмента ST в I, aVL, V2-V6, депрессия ST во II, III и aVF.

Ds. ИБС. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST (25.02.24, 21:00)
Помощь. Sol. "Nitrospray" 2 дозы субл.
С целью купирования болевого синдрома в 01:Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в дробно. Фельдшер (ФИО, подпись) фельдшер (ФИО, подпись)
Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg 
Tab. Clopidogreli 300 mg (4 таблетки по 75 мг) 
Sol. Heparini 5000 (1 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Болевой синдром купирован. Медэвакуация на носилках с кардиомониторированием во время транспортировки. Состояние средней степени тяжести. АД 150/80 мм ЧСС 70 в мни, ЧД 18 в мин.

Карта вызова 484: Гипертонический криз. Паническая атака (реакция на стресс)

Женщина 55 лет.
Жалобы. Чувство тревоги, страха, нехватки воздуха, дрожь в теле; умеренно интенсивная, постоянная тупая головная боль в области затылка.
Анамнез. Примерно в 16:00 после стрессовой ситуации на рабочем месте стало плохо, повысилось АД. Вызвал СМП. За 5 минут до приезда СМП приняла 1 таблетку Корвалола. Вчера вечером вызывала бригаду СМП по поводу повышенного АД. Оказана помощь, оставлена на дому. После перенесенного ковида однажды было подобное состояние с выше описанными жалобами, как реакция на стресс. Со слов больной, с целью снижения АД помогает только в/в инъекция раствора сульфата магния.
Больна ГБ в течение 10 лет, нерегулярно принимает Лизиноприл. Других хронических заболеваний нет. В 2019 удалена левая молочная железа по поводу ЗНО. Аллергии на лекарства нет.
Объективно. Состояние средней тяжести. Ясное сознание. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. ЧСС 100 в минуту, АД 200/110 мм (привычное АД 130/80 мм, максимальное 210/110 мм). Живот мягкий и безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме. Очаговых неврологических симптомов нет.
ЭКГ. 20:10 Синусовая тахикардия с ЧСС 102 в минуту, отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Сатурация 99%.
Ds. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени. Гипертонический криз. Паническая атака. I11.9
Помощь. Катетеризация правой локтевой вены. Катетер фиксирован пластырем.
Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Ранее наркотические средства и психотропные вещества больной не вводились. С целью купирования панической атаки в 20:15 введено: 
Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Фельдшер ....  Фельдшер ....
После терапии паническая атака купирована, пациентка успокоилась, жалоб нет. Состояние удовлетворительное, АД 150/80 мм. ЧСС 85 в минуту. ЧД 17 в минуту.
От медицинской эвакуации получен письменный отказ. Пациентка оставлена на месте. 

Карта вызова 483: Пароксизм фибрилляции предсердий, аритмогенный шок, ЭИТ

Женщина 70 лет.
Жалобы. Частое и неритмичное сердцебиение.
Анамнез. Плохо с сегодняшнего утра, в течение 2 часов: внезапно появились выше описанные жалобы. Вызвана СМП. До СМП лекарства не принимала. Больна ИБС, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, принимает кордарон, ксарелто. Аллергии на лекарства нет.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание 15 баллов по ШКГ. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, сухие. ЧДД 18 в минуту, везикулярное дыхание без хрипов. ЧСС 130 в минуту, пульс 130 в минуту, аритмичный. АД 60/40 мм (привычное АД 100/70 мм, максимальное АД не знает). Тоны сердца приглушены.
Живот мягкий и безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Моча желтой окраски, прозрачная, без примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менопауза с 50 лет.
Неврологически - без особенностей.
Масса тела 70 кг.
ЭКГ (11:00): фибрилляция предсердий, ЧСЖ 130 в минуту, ЭОС отклонена влево. ST на изолинии, данных за острый коронарный синдром нет.
Сатурация 95%.
Ds. ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий менее 48 часов, тахисистолический вариант. Аритмогенный шок. I48.0
Помощь.
Ингаляция кислорода 50% 8 л/мин. С целью премедикации перед ЭИТ введено: 11:10
Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml
Sol. Sibazoni 5 mg/ml-2ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml. Врач .... , фельдшер .....
Через 4 минуты - медикаментозный сон, состояние тяжелое, АД 60/40 мм, ЧСС 130 в мин. ЧД 16 в мин. Сатурация 98%.
Проведена ЭИТ разрядом 100 Дж, восстановлен синусовый ритм. Пациентка в сознании, после терапии состояние средней тяжести, жалоб нет. АД 100/60 мм, пульс 72 в минуту, ЧД 18 в минуту. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 в минуту.
От медэвакуации - отказ. Оставлен актив СМП через 2 часа. 

Карта вызова 276: ЗНО кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, клиническая смерть, реанимация, констатация смерти

Женщина 72 лет
Жалобы. Выраженная общая слабость, одышка, сухость во рту. Боли нет.
Анамнез. Со слов родственницы, около 2 лет назад выявлено ЗНО ободочной кишки. В сентябре 2018 года оперирована в связи с острой кишечной непроходимостью (наложен кишечный анастомоз в обход опухоли). Выявлены множественные метастазы в брыжейку, сальник, печень, почки. Сама опухоль и метастазы не удалены. Пациентка получила один курс лучевой терапии. Наблюдается в поликлинике. Периодически по поводу болей в животе по назначению врача принимает трамал в таблетках. В течение последнего месяца появилась слабость, практически перестала вставать с кровати, появились отеки на верхних и нижних конечностях. В течение нескольких недель беспокоит непостоянная одышка. Сегодня СМП вызвана из-за резкого усиления одышки. Аллергии на лекарства нет. Менопауза с 50 лет. Длительно страдает ГБ 3 стадии, ИБС, перманентной формой фибрилляции предсердий.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено, 13 баллов по ШКГ. Заторможена. Положение активное в пределах кровати. Поведение беспокойное. Контакт сохранен. Чувствительность не нарушена. Речь тихая, прерывистая из-за одышки. Зрачки обычной формы, одинаковые, фотореакция живая. Нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Менингеальных симптомов нет.
Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпи нет. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Умеренные отеки верхних и нижних конечностей. Температура 36,0 С.
ЧДД 28 в минуту. Одышка смешанная, в легких сухие свистящие, жужжащие хрипы с обеих сторон до угла лопаток. Перкуторный звук - притупление с обеих сторон над нижними отделами.
ЧСС 100 в минуту. АД 60/40 мм (привычное 120-100/70-80 мм, максимальное - 190/110 мм).
Язык сухой, обложен серым налетом. Живот симметричный, мягкий, небольшая болезненность по ходу толстого кишечника. Симптомы Ситковского, Мерфи, Ортнера, Мейо-Робсона, Валя, Щеткина-Блюмберга не выявляются. Перистальтика выслушивается. Печень увеличена, + 5 см из-под ребра. Селезенка не пальпируется. Стул - 2 суток назад, оформленный, коричневого цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное в подгузник. Цвет мочи - светло-желтый. На симптом поколачивания не реагирует.
Масса тела 80 кг.
ЭКГ: (05:00) Эктопический ритм - ФП с ЧСЖ 100-150 в минуту, горизонтальная ЭОС.
Глюкоза 6,6 ммоль/л. Сатурация 88%.
Ds. ЗНО толстого кишечника. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.
Помощь
ЭКГ-мониторинг. Оксигенотерапия FiO2 0.5 9 л/мин. Катетеризация периферической вены: Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.
В 05:07 в начале инфузии пациентка потеряла сознание. Спонтанное дыхание и пульс на сонных артериях отсутствует. На ЭКГ- мониторе дефибриллятора - асистолия. Зафиксирована клиническая смерть. Незамедлительно начат комплекс сердечно-легочной реанимации. (Протолокол СЛР).
В 05:37 реанимационные мероприятия прекращены в виду неэффективности. Кожные покровы бледные. Сознание, спонтанное дыхание, пульс на сонных артериях отсутствуют. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Зрачки широкие, без реакции на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Симптом Белоглазова положительный. Тотальная атония, арефлексия. Видимых повреждений при наружном осмотре не выявлено. ЭКГ-мониторинг - асистолия.
В 05:37 констатирована биологическая смерть.

Карта вызова 482: Болезнь Крона, кишечное кровотечение. ГБ 2 ст., криз.

Мужчина 40 лет.
Жалобы. Боль внизу живота ноющего и периодически схваткообразного характера, жидкий стул с примесью ярко-красной крови, тошнота, позывы на рвоту, общая слабость.
Анамнез. В течение недели боли в животе, неустойчивый стул (запор - разжиженный стул), со вчерашнего вечера - жидкий стул коричневого цвета без примесей. Сегодня утром вызвал СМП, поскольку жидкий стул стал частым (почти каждый час), появилась примесь ярко-красной крови в стуле.
В анамнезе болезнь Крона в течение двадцати лет, гипертоническая болезнь 2 стадии (имеется выписка из истории болезни на руках с указанием диагнозов и назначенного лечения). Получает лечение по поводу ГБ (Лизиноприл). Из иммунодепрессантов получает Азатиоприн. Периодически проходит лечение в стационаре.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 АД 170/110 мм. (Привычное АД 130/80 мм, максимальное - 190/110 мм).
Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий. При пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Стул - частый жидкий с примесью алой крови.
От ректального осмотра на ДГЭ отказался.
ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.
Ds. Болезнь Крона, обострение. Кишечное кровотечение (К50.9) Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, криз.
Помощь. Sol. Etamzylati 125 mg/ml - 4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.
Tab. Captoprili 25 mg сублингвально. Медэвакуация. Во время и по окончании транспортировки состояние стабильное ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 150/90 мм. 

Карта вызова 481: Острая кишечная непроходимость (Инвагинация кишечника?)

Мальчик 4 лет.
Жалобы. Боль в животе. Силу и характер боли из-за малого возраста ребенок уточнить не может.
Анамнез. Со слов матери, ребёнок от 1й беременности без патологии, I срочных родов без патологии. Масса тела при рождении 3400, Апгар 8/9 баллов. Выписан на 3-й день. На естественном вскармливании до 7 мес. Растёт и развивается по возрасту, масса тела 17 кг. На диспансерном учёте не состоит, привит по возрасту. Три часа назад стал жаловаться на боль в животе, кричал от боли. Однократно – рвота пищей. До приезда СМП ничего не принимал. Аллергии нет.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие.
Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 25 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 АД 90/60 мм.
Язык влажный, чистый. Живот немного вздут, мягкий. При пальпации живота - резкое беспокойство. Инвагинат не пальпируется. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Стул - был вчера, оформленный, коричневой окраски, без примесей.
Ds. Острая кишечная непроходимость (Инвагинация кишечника?) (К56.6)
Помощь. Медэвакуация. Во время транспортировки периодически беспокоен, плачет. ЧД 25, ЧСС 125 в мин, АД 95/60 мм. 

699. Синдром срыгивания - Syndroma regurgitationis

P92.1 Срыгивание и руминация новорожденного

Срыгивание - возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов.
Срыгивание обусловлено тремя механизмами: функциональной недостаточностью кардии, повышенным тонусом мускулатуры привратника и антиперистальтическими движениями мышц желудка, (которые приводят к гастроэзофагеальному рефлюксу).
Третий фактор является основным при закрытом привратнике.
При срыгивании общее состояние, самочувствие и настроение ребенка, как правило, не нарушаются.
Одной из самых распространенных причин упорных срыгиваний является аэрофагия (заглатывание воздуха во время еды). К этому склонны жадно сосущие, гипервозбудимые дети. Дети с аэрофагией беспокойны после кормления, у них может отмечаться вздутие в эпигатральной области после еды, при перкуссии определяется характерный коробочный звук. Через несколько минут после кормления ребенок срыгивает неизменным молоком и воздухом. Отхождение воздуха сопровождается громким своеобразным звуком.
Рекомендации для родителей
Срыгивания у детей в возрасте до 6 месяцев при отсутствии каких-либо патологических симптомов не являются отклонением. Если срыгивающий ребенок нормально прибавляет в массе тела, повода для волнения нет.
Исключение составляют дети, которые начинают проявлять выраженные признаки беспокойства при сосании и после нескольких глотательных движений бросают грудь, кричат. Причиной этому могут быть болезненные ощущения, вызванные перистальтической волной, дошедшей до спазмированного привратника. В этих случаях хорошо зарекомендовал себя сироп для новорожденных Риабал, который эффективно снижает тонус гладкой мускулатуры.
Частой причиной, усиливающей срыгивания, является метеоризм. При нем рекомендуется прием ветрогонных средств (эспумизан, дисфлатил), которые снижают поверхностное натяжение пузырьков и облегчают отхождение газов.
Рекомендации по кормлению
Даже если срыгивающий ребенок прибавляет в массе тела и хорошо развивается, не следует нарушать правила кормления. Одно из основных правил - тщательное соблюдение техники кормления во избежание аэрофагии. При сосании ребенок должен плотно захватывать сосок с околососковой ареолой, при этом ребенок не должен упираться носом в грудь и дышать ртом. Если ребенка кормят из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями, необходимо следить, чтобы сока не была заполнена воздухом (бутылочку всегда держать под углом, а не горизонтально). Во время кормления ребенка необходимо держать в полувертикальном положении под углом 45-60 градусов (для удобства можно использовать специальную подушечку для кормления). При жадном сосании делать перерывы для отдыха, во время отдыха переводить ребенка в вертикальное положение. После кормления ребенку следует придать вертикальное положение на 15-20 минут, чтобы от отрыгнул воздух. Если воздух не отходит, нужно положить ребенка горизонтально, а затем снова поднять вертикально. Важно избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных кормлениях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время и объем кормления.
Обращение к врачу необходимо в следующих случаях
● срыгивание сопровождается повышением температуры; 
● при срыгивании в молоке присутствует примесь желчи или крови; 
● ребенок ведет себя беспокойно, между приступами срыгиваний не успокаивается; 
● срыгивания усилились по сравнению с обычными, при этом изменился стул и/или поведение ребенка; 
● при срыгивании заметно втяжение мышц живота.

698. Дисфункция желчевыводящих путей (дети) - Dysfunctio tractus biliaris (infantes)

K83.8 Дисфункция желчевыводящих путей
Клинические проявления дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей у детей характеризуются многосимптомностью, изменчивым характером жалоб, а также связью ухудшения самочувствия больного с психоэмоциональными факторами.
1.Боль в животе. Она  может иметь различные варианты возникновения, продолжительности, локализации и периодичности. Для гипертонической формы дискинезий характерна приступообразная боль в правом подреберье или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры тела. Для гипотонической формы дискинезий характерна ноющая, тупая боль, также при отсутствии повышения температуры. Боль в животе связана с нарушением диеты, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением.
2.Диспепсия. Чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отыжка, изжога, горечь во рту, изменение характера и частоты стула. Возникновение диспепсии может быть связано с несвоевременным выделением желчи в 12-перстную кишку и нарушением переванивания жиров, с дуоденогастральными и гастроэзофагеальными рефлюксами и другими причинами.
3.Неврологические и вегетативные нарушения: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия, потливость, сонливость, быстрая утомляемость, похолодание конечностей, изменение поведения (импульсивность, тревожность, депрессия), снижение работоспособности и способности к обучению.
ПОМОЩЬ Для купирования боли при гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей: Дротаверин 2% в/м в возрастных дозировках.

697. Гипоксический криз при пороках сердца

Гипоксический криз (одышечно-цианотический приступ) - значительное усиление одышки и цианоза у детей с болезнью Фалло (триада, тетрада, пентада Фалло). Приступы возникают при увеличении физической активности, психоэмоциональном напряжении, интеркуррентных инфекциях, в ответ на манипуляции.
Клиника
Во время приступа ребенок принимает вынужденное положение, которое облегчает его состояние: приседает на корточки или лежит с притянутыми к животу ногами. Возникает резкая слабость, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардия, снижение АД, частое и глубокое дыхание.
Криз длится от нескольких минут до нескольких часов и требует лечения в случае прогрессирующего нарастания гипоксии.
ПОМОЩЬ При сатурации менее 92%%: ингаляция кислорода 40-60% с целью достижения сатурации 96%.
Тактика
Медэвакуация показана при частых и длительных приступах, отсутствии эффекта от оксигенотерапии на догоспитальном этапе, нарастающей гипоксии, угнетении сознания. Транспортировка сидя с проведением оксигенотерапии.

696. Синдром кардиалгии у детей - Syndroma cardialgiae in infantibus

Кардиальные причины
Миокардит, перикардит, пороки сердца, пролапс митрального клапана, наршуения ритма сердца, острый коронарный синдром (вследствие врожденной или приобретенной патологии коронарных артерий, коронаритов)
Экстракардиальные причины
Синдром вегетативной дистонии, неврозы, травмы грудной клетки (в том числе спортивные микротравмы), мышечное перенапряжение, трахеит, эзофагит, патология позвоночника (особенно выраженные формы сколиоза), анемия, тиреотоксикоз.

В подавляющем большинстве случаев кардиалгия у детей связана с синдромом вегетативной дистонии или неврозом. Такие дети обычно очень детально описывают свои жалобы. Характерна боль в прекардиальной области, чаще в проекции верхушки сердца, носит характер ноющей или колющей, не иррадиирует. Иногда возникают неприятные ощущения или чувство дискомфорта. Боль часто появляется при волнении, физическом напряжении, нередко в покое, ослабевая или полностью исчезая при движении. Продолжительность боли различна - от нескольких секунд до нескольких часов и дней. Болевой синдром обычно проходит самостоятельно или прекращается после приема седативных препаратов, валидола. Боль часто сопровождается чувством тревоги, слабости, снижением настроения, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Несмотря на то, что кардиалгия при синдроме вегетативной дистонии или неврозе вызывает тревогу у самого ребенка и его родителей, при правильном лечении, соблюдении режима труда и отдыха она проходит бесследно.
Часто кардиалгия развивается у детей в период полового созревания. При этом наличие болевого синдрома не отражается на работоспособности, способности к обучению и поведении ребенка. Кардиалгия в этот период чаще всего не требует какого-либо терапевтического воздействия.
Для своевременной диагностики ОКС необходима регистрация ЭКГ на догоспитальном этапе.
ПОМОЩЬ В случае синдрома вегетативной дистонии - прием седативных препаратов (валемидин, настойка валерианы, настойка пустырника) внутрь. При отсутствии эффекта - прием ибупрофена (нурофен) или метамизола натрия (анальгин).

695. Синдром жестокого обращения с ребенком - Syndroma maltractationis infantis

В это понятие включают насильственные действия в отношении ребёнка (физические, психологические, сексуальные), в том числе со стороны его родственников.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дети в 5—14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Такие действия — причина 10% повреждений и 15% ожогов у детей до 5 лет, 50% переломов у детей до 1 года.
Травмы наносят матери (в 21% случаев), отцы (21%), отчимы или сожители (23%), ухаживающие за ребёнком лица (8%), в большинстве не имеющие криминальных задатков (чаще это одинокие, неудовлетворённые лица, испытывавшие насилие в детстве). Лиц, виновных в нанесении травм, не всегда удаётся выявить. В основном жестокому обращению подвергаются дети с хроническими заболеваниями, умственно отсталые пациенты, дети с поведенческими проблемами, но лишь одно из 7 физических наказаний обусловлено виной ребёнка (чаще это мокрая постель, плач, разбитая чашка).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обнаруживают следы побоев, ожоги, повреждения (на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти), случайность появления которых маловероятна. Подозрение должны вызывать следующие симптомы.
 Переломы конечностей у маленьких детей (особенно спиральные), рёбер.
 Травмы органов брюшной полости, в том числе без наружных повреждений.
 Ожоги от сигарет, а также при погружении в горячую воду (попытки наказания).
 Травмы лица.
 Внутричерепные травмы у маленьких детей (в 90% случаев бывают результатом избиения).
 Следы встряски ребёнка: повреждения в местах, где держали ребёнка,кровоизлияния в сетчатку глаза (выявляют в 85% случаев).
 Психологический эбьюз (жестокое обращение): угрозы, запреты.
 Гиперсоциализирующее воспитание (чрезмерная учебная загрузка с установкой на успех).
 Активная борьба родителей с «непослушанием», «ленью» и др.
К категории жестокости относят неудовлетворение нужд ребёнка (физических, психологических, лечебно-профилактических). «Синдром Мюнхгаузена по принуждению» — симуляция болезни ребёнка родителями (обычно с симптомами депрессии), когда родители вызывают у ребёнка рвоту, понос или, чаще, предъявляют необоснованные жалобы, требуют ненужные исследования и лечение. Характерны «цепные» жалобы, т.е. предъявление всё новых жалоб по мере исключения диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам.
Сексуальное насилие над детьми — сексуальное общение с несовершеннолетним взрослого члена семьи или существенно более старшего подростка.
По данным опросов, его испытывали в детстве до 20% женщин и 5—9% мужчин. Жертвами с одинаковой частотой становятся дошкольники, дети в возрасте 6—12 и 12—18 лет. Чаще страдают дети умственно отсталые, нелюбимые, в семьях алкоголиков и неполных, а также дети с низкой самооценкой. Сюда же относят и развратные действия: манипуляции и контакт с гениталиями, эрогенными зонами, обнажение половых органов, а также демонстрация порнографии или вовлечение детей в её производство. Возможные симптомы перечислены ниже.
 Боли в генитальной области.
 Выделения.
 Дизурия.
 Запоры, энурез и энкопрез.
 Не соответствующие возрасту знания ребёнка в вопросах секса.
 Соблазняющие жесты ребёнка.
 Ссадины, трещины и другие признаки пенетрации.
 Сперма (в течение 48—72 ч).
 Положительные результаты анализов на возбудителей заболеваний, передаваемых половым путём.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Выясняют обстоятельства получения ребёнком травмы.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Выявление указанных выше и иных симптомов, подозрительных на результат жестокого обращения.
Лечение
Лечение травм проводят в соответствии с их локализацией и тяжестью.
Подозрение на насилие требует вмешательства социальных служб, а часто органов опеки и правопорядка. Жертвы эбьюза нуждаются в психотерапии.
Девочки-подростки могут нуждаться в контрацепции и антибактериальной профилактике заболеваний, передаваемых половым путём.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания к госпитализации определяются тяжестью травмы. При подозрении на жестокое обращение с ребёнком необходимо обратиться в правоохранительные органы и органы опеки.

694. Инфузия Норэпинефрина (Норадреналина) капельно и через шприцевой дозатор

Капельно через систему для в/в вливаний у ДЕТЕЙ

 

1 мг (0,5 мл) + 250 мл NaCl 

8 мг (4 мл) + 250 мл физ.раствора

(32 мкг в 1 мл; 1,6 мкг в 1 кап)

Масса тела в кг

Рассчетная скорость введения (мкг/кг/мин)

0,1

0,5

1

2

3

4

5

 

капель в минуту

2,5

1

6

2

3

5

6

8

5

3

13

3

6

9

13

16

10

5

25

6

13

19

25

31

15

8

38

9

19

28

38

47

20

10

50

13

25

38

50

63

25

13

63

16

31

47

63

78

30

15

75

19

38

56

75

94

35

18

87

22

44

66

88

109

40

20

100

25

50

75

100

125

45

23

113

28

56

84

113

141

Инфузия Норэпинефрина шприцевым дозатором (шприц 20,0)

Норадреналин 2 мг (1 мл) + 19 мл 5% р-ра Глюкозы

 

скорость мл/час (устанавливается в шприцевом дозаторе)

2,5

0,2

0,8

1,5

3

4,5

6

7,5

5

0,3

1,5

3

6

9

12

15

10

0,6

3

6

12

18

24

30

15

0,9

4,5

9

18

27

36

45

20

1,2

6

12

24

36

48

60

25

1,5

7,5

15

30

45

60

75

30

1,8

9

18

36

54

72

90

35

2,1

10,5

21

42

63

84

105

40

2,4

12

24

48

72

96

120

45

2,7

13,5

27

54

81

108

135


Инфузия Норэпинефрина (Норадреналина) капельно у ВЗРОСЛЫХ

 

16 мг (4 мл) + 250 мл физ.раствора

(60 мкг в 1 мл; 3 мкг в 1 кап)

Масса тела в кг

Рассчетная скорость введения (мкг/кг/мин)

0,1

0,5

1

2

3

4

5

 

капель в минуту

50

2

8

16

32

46

62

78

60

2

10

18

37

56

75

93

70

2

12

23

46

67

90

113

80

3

13

26

52

77

103

129

90

3

15

30

59

87

116

145

100

3

17

33

65

97

129

161

110

4

18

36

71

106

141

177

Инфузия Норэпинефрина шприцевым дозатором (шприц 20,0)

Норадреналин 8 мг (4 мл) + 16 мл 5% р-ра Глюкозы

 

скорость мл/час (устанавливается в шприцевом дозаторе)

50

0,8

3,8

7,5

15

22,5

30

37,5

60

0,9

4,5

9

18

27

36

45

70

1,1

5,3

10,5

21

31,5

42

52,5

80

1,2

6

12

24

36

48

60

90

1,4

6,8

13,5

27

40,5

54

67,5

100

1,5

7,5

15

30

45

60

75

110

1,7

8,3

16,5

33

49,5

66

82,5