Половое насилие



Т74.2 Сексуальная жестокость 
(Ds. Сексуальная жестокость. Подозрение на изнасилование.)
  Жертвами насилия могут стать женщины, мужчины и дети.
  Следует выяснить время совершения полового насилия, место, число напавших, применение оружия, тип насилия (ласки, тип пенетрации и тп). Произошла ли при контакте эякуляция и куда, использовался ли презерватив, теряла ли жертва сознание, имел ли место прием алкоголя или наркотиков. 
  При сборе гинекологического анамнеза выясняют дату последнего полового контакта и тип регулярно применяемой контрацепции.
  Следует отметить, если после акта полового насилия жертва мочилась, испражнялась, принимала ванну или душ, меняла белье, ела или выпивала.
  Пациент осматривается на предмет телесных повреждений. Возможны видимые при наружном осмотре разрывы наружных половых органов, ануса, кровотечения.
  Половое насилие может сопровождаться инфицированием ЗППП (заболевание, передающееся половым путем), риском наступления беременности, повреждением мягких тканей конечностей, живота, грудной клетки, головы, опорно-двигательного аппарата, ЧМТ, повреждением трахеи или гортани при попытке удушения. 
  Возможна также аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс). Во  избежание дополнительной психологической травмы, во время сбора анамнеза и осмотра жертвы насилия следует по возможности создать спокойную, комфортную обстановку.
ПОМОЩЬ
Остановка кровотечения. Наложение асептических повязок на раны.
Тактика
Желательна медэвакуация в стационар широкого профиля с возможностью консультации гинеколога, проктолога. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
При подозрении на изнасилование, если нет признаков кровотечения или разрыва внутренних органов – вызов полиции и ожидание прибытия сотрудников на адресе. В диагноз при этом выносятся лишь те повреждения, которые выявлены у пострадавшей (к примеру, ссадины, кровоподтеки и т.п.). При отсутствии видимых повреждений: «на момент осмотра видимых патологии не выявлено». При необходимости проводится госпитализация (кровотечение из половых путей или подозрение на разрывы влагалища и т.п.)
В стационаре
Перед началом сбора медицинских доказательств необходимо получение информированного согласия жертвы. При этом указывается на то, что факт сбора доказательств не означает в дальнейшем обязательного судебного разбирательства.
Обследование жертвы, в том числе влагалищное, ректальное исследование, лечение выявленных повреждений.
Для выявления разрывов слизистая обрабатывается толуидином. В местах повреждения слизистая окрашивается в голубой цвет.
Для обнаружения следов спермы проводится осмотр при помощи ультрафиолетовой лампы.
Для исключения возможной беременности (существовавшей до акта насилия) проводят анализ мочи на содержание β-ХГЧ.
Проводится культурологическое  исследование влагалищных выделений на гонорею и хламидиоз, микроскопия влажного препарата мазка из влагалища, EUSA-тест на ВИЧ (для определения изначального состояния ВИЧ-специфического иммунитета).
~ ~ ~ ~ ~ ~
Проводится адекватное лечение полученных травм.
С целью профилактики инфекций:
- гонорея - однократное в/м введение Цефтриаксона, или прием внутрь фторхинолона или Цефиксима.
- хламидиоз - однократно азитромицин внутрь или 10-дневный курс перорального приема доксициклина, эритромицина или офлоксацина.
- трихомониаз/бактериальный вагиноз - метронидазол внутрь однократно.
- гепатит В - ранее не иммунизированным дают первую из трех доз вакцины, при высоком риске инфицирования возможно введение  противогепатитного иммуноглобулина.
- тестирование на ВИЧ проводится в амбулаторных условиях; возможно  проведение профилактики зидовудином и ламивудином в течение 28 дней.
- беременным назначают  те антибиотики, прием которых допустим во время беременности.
Профилактика беременности (при отрицательном тесте на β-ХГЧ): 2 таблетки контрацептива, содержащего этинилэстрадиол/левоноргестрел и 2 таблетки дополнительно через 12 часов. Профилактика проводится не позднее 72 часов после полового акта.

Карта вызова: Острое нарушение мозгового кровообращения - новообразование ГМ.


Женщина 73 лет
Жалобы на сильное головокружение, чувство дурноты, тошноту, усиливающиеся при перемене положения головы. Со слов, состояние развилось остро, два-три часа назад. До этого чувствовала себя удовлетворительно. Около двух недель были подобные симптомы, прошли самостоятельно.
В анамнезе гипертоническая болезнь с максимальным АД 200 мм и привычным АД 140/90 мм. Назначенные лекарства принимает постоянно (лизиноприл, бисопролол). В 2018 году удалена правая почка по поводу ЗНО (имеется выписка из истории болезни).
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, несколько заторможена, глаза закрыты. Позывы на рвоту при перемене положения головы. Ригидности мышц затылка нет. ЧМН без особенностей. Лицо симметричное, язык по средней линии, сила в конечностях примерно одинаковая. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, не промахивается. Нистагм крупноразмашистый при взгляде влево.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 15 в минуту. ЧСС 62 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 160/90 мм. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационный рубец  в правой половине живота от мечевидного отростка до правой подвздошной области.
Температура 36,7 С. Сатурация 98%.
Ds. Острое нарушение мозгового кровообращения.
Sol. Cerecardi 250 mg в/в
Субъективно - незначительное улучшение.
Доставлена на носилках в региональный сосудистый центр.
На КТ выявлено объемное образование головного мозга.

Антенатальная гибель плода

O02.1 Несостоявшийся выкидыш ("Ds. Ранняя гибель плода" - ранняя гибель плода с задержкой в полости матки.)
Причины: соматические заболевания, инфекции , интоксикации, резус-конфликт, аномалии репродуктивной системы, травма живота, врожденные тяжелые дефекты плода и др.
Прекращение шевеления** плода* и отсутствие сердцебиения**; выраженная общая слабость, тяжесть и дискомфорт внизу живота; отсутствие маточного тонуса и маточных сокращений; прекращение роста плода и матки; уменьшение молочных желез, исчезновение их нагрубаний.
В случае поздней диагностики такого состояния, когда прошло 2 недели и более после смерти ребенка в утробе матери, присоединяются признаки сепсиса.
_____
*1-8 недель – зародыш, 9-42 недели – плод.
**шевеление плода появляется в 15-16 недель, сердцебиение с помощью УЗИ – с 5-6 недель.
ПОМОЩЬ: на догоспитальном этапе не требуется.
Тактика Транспортировка в стационар (I триместр - выскабливание, II-III триместр - срочное родоразрешение).



Карта вызова: Патологическая реакция на введение лекарственного средства


Мужчина 37 лет. Повод к вызову – низкое АД.
Жалобы на небольшую слабость. Около пятнадцати минут назад, через одну минуту после внутримышечного введения трех лекарств, мидокалма, комбилипена и мелоксикама, почувствовал себя плохо: появилась резкая слабость, сердцебиение, головокружение. Вызвана СМП. До приезда СМП сознание не терял, состояние постепенно улучшилось. Инъекции делала на дому знакомая по назначению участкового врача по поводу болей в спине, правой лопаточной области. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии. До этого было сделано 6 таких инъекций. Аллергических реакций ранее не было.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 130/100 мм (привычное 120/70 мм). Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области безболезненное. Стул оформленный, коричневого цвета. Моча светло-желтая, мочеиспускание безболезненное. Сатурация 98 %. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту.
Ds. Патологическая реакция на введение неуточненного лекарственного средства. (Т88.7)
На момент осмотра оказание экстренной помощи не требуется.
Рекомендовано обратиться к врачу.

Онкология


Болевой синдром при ЗНО

Алгоритм оказания помощи онкологическим больным при болевом синдроме

Боль по ВАШ или НОШ 0%
Жалоб нет. Введение обезболивающих препаратов не требуется.
I ступень. Боль по ВАШ или НОШ до 40%
Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4-6 часов парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВС, ночной сон не нарушен из-за боли.
Метамизол натрия (Анальгин) 1000 мг в/в или
Кеторолак 30 мг в/м или
Трамадол 100 мг в/м или в/в (можно дополнительно дать Парацетамол 500-1000 мг внутрь).
II ступень. Боль по ВАШ или НОШ 40-70%
Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВС малоэффективны (не более 1-3 часов), ночной сон нарушен приступами боли.
Трамадол 100 мг в/м или в/в (при необходимости в сочетании с 500-1000 мг парацетамола внутрь)
III ступень. Боль по ВАШ или НОШ 70%-100%
Трамадол в комбинации с парацетамолом или анальгином или НПВС – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон.
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение.
Морфин 5-10 мг в/в или в/м.

Примерная схема лечения при хроническом болевом синдроме
Трамадол 100 мг (2 капсулы или 2 мл 5% р-ра) 4 раза в день.
Кетопрофен 100 мг 3 раза в день.
Омез 20 мг утром и вечером до еды.
Карбамазепин (Финлепсин) 200-400 мг 2-3 раза в день или Финлепсин-ретард 400 мг 1 раз в день.

Пульмонология

астма бронхиальная