Пациент М, 64 года.
Жалобы не предъявляет.
Анамнез. Со слов жены, сегодня, около получаса назад муж на фоне воздержания от алкоголя потерял сознание, при этом лежал на диване, посинел, были судороги с задержкой дыхания и выделением кровянистой пены изо рта, обмочился. Приступ судорог впервые. Перед приступом в течение дня несколько раз была рвота без болей в животе, потливость.
Страдает зависимостью, употребляет крепкие алкогольные напитки в течение 15 лет запоями по 5-7 дней. Никогда не лечился у нарколога. Последний запой длился 8 суток, в день мог выпить более 0,5 литра водки. Последний раз употреблял алкоголь ночью около 20 часов назад. Травму головы отрицает.
Объективно. Пациент лежит на диване. Спортивные брюки в области паха мокрые. Сознание ясное. Дезориентирован во времени, не может назвать дату. Называет свой адрес, ФИО. Наличие тревоги, галлюцинаций отрицает. Тонус мышц повышен, вздрагивает при прикосновении, при уколе пальца иглой. Зрачки одинаковые, обычного размера. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сила в конечностях одинаковая. Координаторную пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон. Дрожание пальцев рук. Ригидности мышц затылка нет.
Кожа лица гиперемирована, потливость ладоней. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык сухой, обложен желтоватым налетом, на кончике языка укушенные ранки с незначительным кровотечением. Живот мягкий и безболезненный. Печень увеличена, выступает на 2-3 см из-под реберной дуги.
Видимых телесных повреждений в области головы не выявлено.
АД 160/110 мм., (привычное АД не знает), ЧСС 105, ЧД 20, глюкоза 11,9 ммоль/л., темп. 37,8 С.
ЭКГ. Синусовая тахикардия, нормальная ЭОС.
Оценка по шкале отмены алкоголя: 15 баллов.
Ds. Судорожный синдром, состояние после эпилептического припадка. Алкогольный абстинентный синдром. G40
Оказанная помощь.
Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml в/м
Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%-2 ml в/м
Tab. Metoprololi 25 mg сублингвально
Рекомендовано: прием корвалола на ночь, обратиться к наркологу.
Отказ от медэвакуации, получен письменный отказ.
