Пациентка И..., 63 года.
Повод к вызову: Плановая медэвакуация в медицинское учреждение.
Жалоб на момент осмотра нет.
Анамнез. Для перевозки на консультацию хирурга и на контрольную рентгенографию вызвана бригада скорой помощи.
Больна с июля 2024 года, когда появились боли в поясничной области, через некоторое время стал болеть левый тазобедренный сустав, боли распространились на нижние конечности. Вначале лечилась амбулаторно. Затем была госпитализирована по направлению врача поликлиники в ревматологическое отделение. Обследована в больнице, переведена из ревматологического отделения в хирургическое с подозрением на абсцесс в области поясничного отдела позвоночника.
В хирургическом отделении выявлен спондилодисцит L4-5, паравертебральные натечники, натечники в заднем параренальном пространстве, выпот в вертельной сумке левого тазобедренного сустава, плевральный выпот с обеих сторон. В ноябре 2024 года оперирована. Лечится после выписки из стационара амбулаторно. Со слов больной, противопоказано положение стоя и ходьба. Передвигается на инвалидной коляске.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, контроллируемая артериальная гипертензия; ИБС, персистирующая форма фибрилляции предсердий; ожирение 1 степени, ХСН IIа.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Местный статус. Движения и чувствительность в нижних конечностях сохранены. Болей при пальпации поясничного отдела позвоночника нет.
Ds. Спондилодисцит L4-5. М46.9
Оказанная помощь. На момент осмотра медикаментозная помощь не требуется.
Доставлена в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.
