I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность
Выделяют
впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее
имевшейся хронической сердечной недостаточности.
Систолическая дисфункция
левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный
шок.
Сочетание диастолической и
систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.
Примеры диагнозов
-- Артериальная гипертензия 2 ст. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Отек легких.
-- ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма).
-- ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Кардиогенный шок.
-- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.
-- Ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца: митральный стеноз (сочетанный митральный порок). Артериальная гипертензия 3 ст. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.
-- Дилатационная кардиомиопатия. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.
-- Хронические гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек (ХБП). Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., кризовое течение. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма).
Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с
затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.
Ухудшение возникает чаще
ночью. В
анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз,
аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др.
заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).
Объективно. Положение ортопноэ.
Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз -
диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких
до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа),
дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Наличие III тона
на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно
наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).
Изменения на ЭКГ: гипертрофия или
перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее
снижение сегмента ST , Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса
(впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда
(патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого
желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак
Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.
Критерии улучшения
состояния и возможности транспортировки в стационар:
Прекращение выделения
пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются
спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение
одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более
90%); стабильное АД.
ПОМОЩЬ:
1) Придать положение с высоко поднятым изголовьем;
2) Пульсоксиметрия;
3) Ингаляция кислорода;
4) ЭКГ;
5) ЭКГ-мониторинг;
6) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.
При систолическом АД ≥ 90 мм рт. ст.:
1) Изосорбида динитрат 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч) или Нитроглицерин 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч);
2) Фуросемид 40 мг в/в болюсом (пациентам с проявлениями застойной сердечной недостаточности),
При неэффективности и/или пациент постоянно принимает петлевые диуретики - ввести повторно: Фуросемид 40 мг в/в болюсом.
При систолическом АД < 90 мм. рт. ст.:
Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (от 1,5 -3,5 мкг/кг/мин до > 5 мкг/кг/мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно 0,2-1,0 мкг/кг/мин.
При выраженном психомоторном возбуждении:
Морфин до 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-20 мл в/в дробно в минимальной эффективной дозе.
При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:
Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод.ст.
При дыхательной недостаточности SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/СРАР:
1) Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства;
2) См. раздел «Анестезиология и реаниматология»;
3) ИВЛ/ВВЛ (до 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5-10 см вод. ст.).
Тактика. 1. Медэвакуация.
Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в отделение кардиореанимации (кардиологическое отделение), минуя приемное отделение. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу: актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе – актив в поликлинику.
Вариант оформления в карте вызова введения морфина
"С целью купирования психомоторного возбуждения и левожелудочковой недостаточности мною назначено и введено в/в дробно в 12:10: Sol. Morphini hydrochloridi 10 mg/ml - 1 ml (серия 00000) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml.
Фельдшер ФИО (подпись)
В 12:20 явления острой ЛЖН частично регрессировали."
"С целью купирования психомоторного возбуждения и левожелудочковой недостаточности мною назначено и введено в/в дробно в 12:10: Sol. Morphini hydrochloridi 10 mg/ml - 1 ml (серия 00000) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml.
Фельдшер ФИО (подпись)
В 12:20 явления острой ЛЖН частично регрессировали."
01.08.24