J46 Астматический статус
Тяжелый затянувшийся приступ (тяжелое обострение) бронхиальной астмы (24 часа и более), характерна выраженная и быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией дыхательных путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.
Различают: 1) вариант с медленным темпом развития; 2) вариант с внезапным началом, когда остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Причины: Неадекватное лечение, контакт с аллергеном, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ИАПФ, НПВС, антибиотиков и др.
Факторы высокого риска АС:
- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения бронхиальной астмы;
- длительное применение системных ГКС и их недавняя отмена;
- наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений бр. астмы.
- психические аболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);
- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.
Сознание, поведение: Возбуждение или заторможенность, дезориентация, бред, утрата сознания, медленное (редко - быстрое) развитие комы.
Внешний вид, дыхание: Ортопноэ. Выраженный цианоз. Одутловатость, отечность лица, набухшие шейные вены. Одышка более 30 или менее 12 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, вплоть до полного угнетения и остановки. Парадоксальные торакоабдоминальные движения. Участки "немого легкого" при аускультации. SpO2 менее 88. ЧСС более 120 или менее 55 в минуту.
АД, ЧСС: Гипотензия, тахикардия.
Осложнения: гипоксемическая и гиперкапническая кома; спонтанный пневмоторакс; острое легочное сердце.
Дифференциальный диагноз с: ТЭЛА, астматический вариант ИМ, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
ЭКГ(ЭКП) при подозрении на наличие кардиальной патологии.
ЭКГ-мониторинг
При SpO2 ≤ 90 %: Ингаляция кислорода. Повторная пульсоксиметрия.
При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком: Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5–10 см вод.ст.
(НИВЛ/СРАР противопоказаны при пневмотораксе, инородном теле дыхательных путей, слабости дыхательных мышц, поражениях дыхательного центра, поражениях периферических нервов, при ЧД > 35 или < 10 в мин, артериальной гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.), нарушении сознания).
Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст.
При SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/СРАР:
Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.
ИВЛ/ВВЛ (ДО 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5–10 см вод. ст.)
Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст.
При САД < 90 мм рт.ст.:
Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Декстрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно.
При остром респираторном дистресс-синдроме (некардиогенный отек легких):
Дополнительно: Дексаметазон 20 мг (5 мл) в/в.
Тактика. Медицинская эвакуация в стационар.
При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа.
При повторном отказе - актив в поликлинику.
-----------------------------------------
Дозы препаратов, используемых для лечения обострений бронхиальной астмы
Сальбутамол раствор для небулайзеров - 2,5 или 5 мг/мл. 2,5 или 5 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Сальбутамол дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг в одной дозе). 4-8 ингаляций каждые 20 минут в течение 1-4 часов, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Раствор для небулайзеров 1 мг/мл. 1 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг в одной дозе). 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1-4 часов. Затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Ипратропия бромид (Атровент). Раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл). 0,5 мг каждые 30 минут 3 раза, затем через 2-4 часа "по требованию".
Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал). Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола. 2 мл каждые 30 минут, затем чеез каждые 2-4 часа в режиме "по требованию".
Будесонид (Пульмикорт). Небулы. 500-100 мкг 2-4 раза в сутки в/в.
Гидрокортизон. Раствор для в/в введения. 250-1000 мг 3-4 раза в день в/в.
Преднизолон, метилпреднизолон. Таблетки, раствор для в/в введения. 30-60 мг внутрь. 120-180 мг и более 3-4 раза внутривенно.
Дексаметазон. Раствор для внутривенного введения. 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно.
Эуфиллин (Аминофиллин) в настоящее время не применяется.