Мальчик 12 лет.
Жалобы. Небольшая боль в области раны на лбу, боль выше средней интенсивности в средней трети правой голени. Других жалоб нет.
Анамнез. Не помнит, что произошло. Находится на заднем сидении легкового автомобиля. Со слов водителя, мальчик ехал на велосипеде, произошло столкновение с его автомобилем, мальчик упал с велосипеда и ударился о лобовое стекло автомобиля. (Лобовое стекло цело, но имеется вмятина). Сознание не терял, рвоты не было. Вызвана полиция и скорая помощь.
В анамнезе болезнь Осгуда-Шлаттера (правый коленный сустав).
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 14 баллов по ШКГ. Растерян, постоянно переспрашивает "что случилось?", называет свои ФИО, адрес проживания, имя матери, путается во времени. На месте присутствует мать пациента. Получено согласие на осмотр и оказание помощи ребенку.
Кожные покровы обычной окраски, сухие. На лице потёки крови. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
В левой лобно-височной области кровоподтек и мелкие ушибленные ранки, незначительное кровотечение. При пальпации грудной клетки и костей таза болей нет. Видимых деформаций конечностей нет. В средней трети правой голени имеется осадненная рана, пальпация резко болезненна. При осевой нагрузке боли нет.
В области левого надколенника кровоподтек и ссадины. Множественные ссадины на конечностях. Пальпация области позвоночника безболезненна. Движения и чувствительность в конечностях сохранены, одинаковые с обеих сторон.
ЧД 22 в мин, ЧСС 105 в мин, АД 110/70 мм. (привычное АД не известно), темп. 36,6 С. Сатурация - 97%.
Вес пациента 40 кг.
Ds: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленные раны левой лобно-височной области. Закрытый перелом в средней трети правой голени? Ушиб левого коленного сустава. T06.8
Помощь. Внутривенный периферический катетер.
С целью купирования болевого синдрома, мною, фельдшером ... в 12:30 назначено и введено Sol. Tramadoli 5% 1,5 ml (серия ампулы) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.
Подпись.
12:35 опломбировано и помещено в контейнер:
Sol. Tramadoli 5% - 0,5 ml (серия ампулы).
Фельдшер .... подпись.
Наложена асептическая бинтовая повязка на лобную область. Наложена транспортная шина на правую голень и шейный иммобилизационный воротник.
Sol. Natrii chloridi 0,9% 500 ml в/в капельно.
Медэвакуация в областную детскую больницу. Состояние при транспортировке стабильное. Болевой синдром купирован.
Перелом голени на Rö-снимке не выявлен.