Причина: кровопотеря.
1. Кровопотеря до 10% ОЦК (0,5 литра крови) протекает бессимптомно и компенсируется организмом - выброс крови из депо).
2. При умеренной скорости кровотечения (10-20% ОЦК - около 800-1000 мл крови) у здорового человека симптомы шока могут отсутствовать (САД - на уровне 100-90 мм рт ст.). В положении лежа АД остается в пределах нормы, но переход в вертикальное положение может привести к снижению АД и потере сознания.
3. "Массивная кровопотеря": потеря 50% ОЦК в пределах 3 часов, или потеря одного объема циркулирующей крови в течение 24 часов (7% идеальной массы тела у взрослых и 8-9% у детей), или скорость кровопотери 150 мл в минуту.
При этом САД менее 90 мм и ЧСС 110 и более.
- - - -
Определение индекса Алговера-Брубера (шоковый индекс):
ЧСС (60) : САД (120) = 0,5 (нормальный показатель). Увеличение индекса на 0,1 соответствует потери 200 мл крови. Индекс Алговера (ИА) применим только у исходно здоровых людей от 20 до 60 лет. При алкогольном опьянении индекс может оказаться неверным.
- - - -
КЛАССИФИКАЦИЯ геморрагического шока в зависимости от кровопотери
I степень Кровопотеря 15-20% ОЦК (700-1300 мл); САД 90-100 мм, ЧСС 90-100; ИА - 1,0; кожа бледная, но теплая.
II степень Кровопотеря 25-40% ОЦК (1300-1800 мл); САД 75-80 мм (в положении лежа), при вставании АД может снизиться еще на 15 мм и привести к обмороку, ЧСС 110-120; ИА - 1,5; кожа бледная, холодная, мраморный рисунок кожи, цианоз ногтевого ложа, одышка - 30 в минуту, возбуждение или заторможенность.
III степень Кровопотеря более 45% (2000-2500 мл). САД 70-50 мм, ЧСС 130 и выше; ИА 2,0 и более. Спутанность сознания, реакция на боль снижена. Мочеиспускания нет. ЧД 30-40 в минуту, или урежение до 10; развитие ДВС-синдрома.
IV степень Кровопотеря 60% и более ОЦК (более 2500 мл). АД не определяется, ЧСС 160 или менее 50 в минуту. Кома. Кожные покровы бледные, цианотичные, ЧД 40 или 10 в минуту. ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.
Смертельной считают кровопотерю 60-70% ОЦК. Однако ранение магистральной артерии и профузное кровотечение с потерей 30% ОЦК за короткий промежуток времени могут привести к смерти (не успевают включиться механизмы компенсации).
___
___
*ОЦК = объем циркулирующей крови, САД = систолическое артериальное давление
ПОМОЩЬ
МОСКВА: Применять только теплые растворы!
Положение Тренделенбурга (Friedrich Trendelenburg) - положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и тазом на 30-45 градусов выше головы.
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Транексамовая кислота 1000 мг (20 мл) в/в медленно
• Пульсоксиметрия. • ЭКГ-мониторинг
• Согревание больного (применение металлизированного покрывала – серебристой стороной к пациенту или термоодеяло)
При SpO2 < 90%: • Ингаляция кислорода
При САД > 80 мм рт.ст.:
– Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин)500 мл в/в капельно или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно
Не допускать повышение систолического давления выше 90 мм рт. ст. (для пациентов с ЧМТ целевой уровень систолического давления выше 100 мм рт. ст.)
При САД < 80 мм рт.ст.:
– Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 1000 мл в/в струйно
При сохранении САД < 80 мм рт.ст. (для пациентов с тяжелой ЧМТ, шкала Глазго ≤ 8 баллов) при САД < 100 мм рт.ст.):
• Установка второго в/в катетера
одновременно:
– Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Декстрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно
При сохранении САД < 80 мм рт.ст.:
– ГЭК 6% – 500 мл в/в капельно
При коме или стойких нарушениях дыхания (ЧДД < 8 или > 32 в мин., признаках обструкции ВДП или SpO2 < 90%):
• Санация верхних дыхательных путей
• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.
• ИВЛ/ВВЛ.
• Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.
При травме головного мозга Кетамин не применяется!
~ ~ ~ ~ ~
МОСК. ОБЛ.: 1)
При травме или заболевании, приведших к развитию шока, оказание медицинской помощи в соответствии с требуемом пунктом «Алгоритмов»;
2)
Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;
3)
Пульсоксиметрия;
4) Ингаляция кислорода;
5) Преднизолон 90–120 мг или Дексаметазон 16–20 мг в/в;
6) Транексамовая кислота 750-1000 мг (15-20 мл) в/в медленно
7)
ЭКГ – мониторинг.
При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода
При САД > 80 мм рт.ст.: Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При САД < 80 мм рт.ст.:
При САД > 80 мм рт.ст.: Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При САД < 80 мм рт.ст.:
1)
Установка второго внутривенного катетера;
2)
Натрия хлорид 0,9%–1000 мл в/в струйно;
3)
ГЭК 6%–500 мл в/в капельно.
При сохранении САД < 80 мм рт.ст.: 4)
Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно со скоростью 0,03–3 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.
При коме или стойких нарушениях дыхания (ЧДД < 8 или > 32 в мин., признаках обструкции ВДП или SpO2 < 90%): Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи (врачебная или реанимационная бригада) или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.
При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в.
При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:
Перед интубацией или применением ларингеальной маски
Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в
Для бригад АиР:
Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в или
Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в или
Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в.
При необходимости:
Суксаметония хлорид 1-1,5 мг/кг в/в
Пипекурония бромид 50-80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.
ТАКТИКА 1. Медэвакуация. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медэвакуации – актив в на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе от медэвакуации – актив в поликлинику.