10. Бронхиальная астма, обострение - Exacerbatio asthmatis bronchialis

J45.8 Смешанная* астма (Asthma bronchiale mixtum) 

J45.9 Астма неуточненная (Asthma non specificatum)

*Смешанная бронхиальная астма - это клинико-патогенетическая форма БА, в развитии которой принимают участие как экзогенные (аллергические), так и эндогенные (неаллергические) факторы. Характеризуется затяжными приступами удушья, частыми обострениями, прогрессирующим течением, склонностью к возникновению различных осложнений.

Классификация БА по уровню контроля

Контролируемая БА, частично контролируемая БА, неконтролируемая БА.

Критерии контролируемой БА: отсутствие дневных симптомов (или менее двух эпизодов в неделю); отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах экстренной помощи (или менее двух эпизодов в неделю); нормальные или почти нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений.

Обострение астмы (синоним: приступ бронхиальной астмы) - острое или подострое уссиление выраженности симптомов БА (одышка, кашель, свистящие хрипы) и снижение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием пациента, в результате повышения активности воспаления в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.

Легкая степень обострения: физическая активность сохранена, нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые предложения, при аускультации - сухие хрипы, ЧД менее 22 в мин., ЧСС менее 100 в минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) – более 80%, сатурация более 95%. При легком обострении применение β2-агонистов короткого действия в течение 10-15 минут приводит к клиническом улучшению показателя ПСВ .

Средняя степень обострения: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговоре, речь фразами, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации легких выслушиваются сухие хрипы (на вдохе или на вдохе и выдохе), ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ более 50% от должного значения или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом - 90-95%.

Тяжелая степень обострения: физическая активность отсутствует (положение ортапноэ - пациент сидит с опорой на руки), пациент возбужден, одышка в покое, речь отдельными словами, ЧД более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких выслушиваются громкие  сухие хрипы, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50% от должного или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом менее 90%.

Жизнеугрожающее обострение: спутанность или угнетение сознания (оглушение, сопор или кома), отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких ("немое" легкое), слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту; ЧСС >120 в минуту или брадикардия; артериальная гипотензия; ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

«Симптомы тревоги»:
1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту); 

2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова); 

3) положение ортопноэ;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц; 
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области; 

4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); 

5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Примеры диагнозов: 

Ds. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести, ДН I

Ds. Бронхиальная астма, легкое (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее) обострение. (Приступ бронхиальной астмы легкой степени ... тяжести). ДН ... ст.

Ds. Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелое обострение. ДН 2 ст.

ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. ЭКГ (ЭКП)

--------
При SpO2 > 90%

Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер 

Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл).

Максимальная суммарная доза

Ипратропия бромид+фенотерол при дробном введении – 4 мл (80 капель), Сальбутамол – 10 мг (10 мл).

При недостаточном эффекте: повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.

При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в.

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведенной терапии 3) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику

--------

При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода.

Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер 

Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл)

При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

Натрия хлорид 0,9%–500 мл в/в капельно. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в, Магния сульфат 25%–8 мл разведении Натрия хлорида 0,9% до 20 мл введение в течение 20 минут.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в больницу. 2) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе от медэвакуациии - актив в поликлинику.

--------

Астматический статус (жизнеугрожающая астма) ДН III-IV ст.: См.

Острая дыхательная недостаточность

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар. 

При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа.

При повторном отказе - актив в поликлинику.