N17.9 Острая почечная
недостаточность неуточненная
N18.9 Хроническая
почечная недостаточность неуточненная
Z94.0 Наличие
трансплантированной почки
Почечная недостаточность (острая, хроническая)
Острая ПН: шоковая (при
шоках), токсическая почка
(отравление
нефротропными ядами — ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд
насекомых, грибы, сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики, рентгенконтрастные
в-ва, суррогаты алкоголя, наркотики, токсикомания, профессиональный контакт с
солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением), инфекционная почка
(лептоспироз, геморр.лихорадка), обструкции мочевыводящих путей (МКБ, травмы),
воспалительные заб-ния (пиело- и гломерулонефрит). Развивается от
нескольких часов до 7 суток.
Клиническая картина.
Олигурия (диурез до 400
мл/сутки), анурия (диурез менее 100 мл/сутки).
Тошнота, рвота, снижение
аппетита, сонливость, галлюцинации, кома. Отеки, кровоточивость, гипертензия, одышка. Аритмии, блокады,
фибрилляция желудочков вследствие гиперкалиемии. Вздутие живота, жидкий стул. Кома.
ПОМОЩЬ 1) ЭКГ 2) Пульсоксиметрия
При САД более 160 мм: Моксонидин 0,2 мг сублингвально
При отеке легких без гипотонии:
1) Придать положение с высоко поднятым изголовьем 2) Ингаляция кислорода 3) Пульсоксиметрия 4) ЭКГ 5) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 6) Фуросемид 120-200 мг в/в 7) Изосорбида динитрат 10 мг в разведении Декстрозы 5%-250 мл в/в капельно 5-10 мг/час
При отеке легких с САД менее 90 мм рт. ст.: 1) Ингаляция кислорода 2) Пульсоксиметрия 3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 4) Допамин 5-10 мг/кг/мин в разведении р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно
При достижении АД 105-110/60 мм рт.ст.: Фуросемид 60-100 мг в/в
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.): см. Кома неясного генеза
----
N18.0 Терминальная хроническая почечная недостаточность
(больные на программном гемодиализе)
(больные на программном гемодиализе)
ХПН (ХБП = хроническая
болезнь почек):
Анамнез. Наличие ХБП в
анамнезе; хронические двусторонние заболевания почек (хр. гломерулонефрит, хр.
тубулоинтерстициальный нефрит, хр. пиелонефрит); ГБ, злокачественная АГ; стеноз
почечной артерии; системные заболевания соединительной ткани; геморрагический
васкулит; диабетическая нефропатия.
Симптомы
Кожа: сухая, бледная, с
желтым оттенком (задержка урохромов). Геморрагические высыпания (петехии,
экхимозы), расчесы при зуде. В терминальной стадии – припудренность кожи
(выделение через поры мочевой кислоты).
Уремическая
энцефалопатия: слабость, вялость, утомляемость, апатия, раздражительность, головные
боли, ухудшение зрения. Снижение памяти, нарушение концентрации внимания,
сонливость или бессоница. В терминальной стадии: «порхающий» тремор, судороги,
хорея, ступор, кома (кома развивается постепенно или внезапно).
Уремическая
полиневропатия: синдром «беспокойных ног», парестезии, жжение в
нижних конечностях, судорожные подергивания, парезы, параличи (на поздних
стадиях).
Эндокринные
расстройства: уремический псевдодиабет, вторичный гиперпаратиреоз. Аменорея у
женщин, импотенция и олигоспермия у мужчин. У подростков – нарушение процессов
роста и полового созревания.
Водно-электролитные
нарушения
В начальную и
консервативную стадии: полиурия с никтурией; гипокалиемия
(передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция;
потеря натрия: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая
артериальная гипотензия.
В терминальную стадию: олигурия, задержка
натрия: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная
недостаточность; гиперкалиемия: мышечные параличи, острая дыхательная
недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.
Костная система. Почечный рахит,
кистозно-фиброзный остеит, остеосклероз, переломы костей.
Нарушения
фосфорно-кальциевого обмена. Гиперфосфатемия с гипокальциемией.
Зуд кожи. Остеопороз. Гипофосфатемия (прием антацидов, гипервентиляция).
Снижение сократительной способности миокарда. Нарушение КЩС: ацидоз.
Нарушение азотистого
баланса: азотемия (уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака
изо рта).
Изменения ССС. Артериальная
гипертензия, сердечная недостаточность, острая левожелудочковая
недостаточность, перикардит, кардиомиопатия, АВ-блокада, ИБС, прогрессирование
атеросклероза коронарных и церебральных сосудов.
Нарушение кроветворения
и иммунитета: анемия, лимфопения, геморрагический диатез, снижение иммунитета,
спленомегалия и гиперспленизм, лейкопения.
Поражение легких. Уремический отек,
пневмония, плеврит (полисерозит при уремии).
Расстройство
ЖКТ. Анорексия, тошнота, рвота, эрозии и язвы ЖКТ,
неприятный вкус во рту, паротит и стоматит.
Классификация ХБП
(С - скорость
клубочковой фильтрации (СКФ): С1, С2, С3а, С3б, С4, С5;
А - уровень
альбуминурии: А1, А2, А3).
Примеры диагнозов: Хр.
гломерулонефрит, ХБП С2, А2 . Диабетическая нефропатия С3а, А2 . Хр. болезнь
почек неуточненная С5, А2.
Гемодиализ больным с ХПН обычно
назначается 3 раза в неделю в условиях стационара пожизненно или до пересадки
донорской почки. Гемодиализ проводится через постоянный сосудистый доступ:
нативная АВФ (артериовенозная фистула), АВП (артериовенозный протез) или через
ЦВК (центральный венозный катетер).
Задачи: удалить продукты
обмена, токсины, излишки воды; нормализовать уровень электролитов; обеспечить
поддержание кислотно-щелочного баланса, профилактику тромбообразования и
воздушной эмболии.
ПОМОЩЬ: 1) ЭКГ 2) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94%.
При САД более 160
мм рт ст: Нифедипин 10-20 мг внутрь
Каптоприл противопоказана, Моксонидин противопоказан при тяжелой почечной недостаточности
При брадикардии при гиперкалиемии: Катетеризация вены. Кальция глюконат до 8000 мг (80 мл 10% раствора) в/в
болюсом
При ЧСС менее 30 в 1 минуту на фоне проводимой терапии: Временная эндокардиальная или чрезпищеводная электрокардиостимуляция (для бригад АиР)
При отеке легких без гипотонии: 1) Придать положение с высоко поднятым изголовьем 2) Ингаляция кислорода 3) Пульсоксиметрия 4) ЭКГ 5) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 6) Фуросемид 120-200 мг в/в 7) Изосорбида динитрат 10 мг в разведении Декстрозы 5%-250 мл в/в капельно 5-10 мг/час
При отеке легких с САД менее 90 мм рт. ст.: 1) Ингаляция кислорода 2) Пульсоксиметрия 3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 4) Допамин 5-10 мг/кг/мин в разведении р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно
При достижении АД 105-110/60 мм рт.ст.: Фуросемид 60-100 мг в/в
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.): см. Кома неясного генеза
Тактика 1) Медэвакуация, транспортировка на
носилках 2) При отказе от госпитализации – актив на СМП через 2 часа. 3) При повторном отказе - актив в поликлинику. При ЧСС менее 30 в минуту на фоне проводимой терапии: Вызов бригады АиР или врачебной бригады на себя.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Наличие
трансплантированной почки:
При САД более 160 мм рт
ст.: Нифедипин 10-20 мг внутрь
Каптоприл противопоказана, Моксонидин противопоказан при тяжелой почечной недостаточности
При температуре более
38,0 С:
Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или в виде суппозиторий ректально)
Тактика
1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в стационар: - при анурии, - при температуре более 37,5 С 3) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
При отеке легких: См. выше.
Тактика 1) Медэвакуация в стационар 2) При отказе от медэвакуации - актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе - актив в поликлинику.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Каждая стадия почечной недостаточности
предусматривает выполнение конкретных действий.
І стадия. Проводят лечение
основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках
уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.
ІІ стадия. Наряду с лечением
основного заболевания оценивают быстроту прогрессирования почечной
недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов. К ним относят
препараты растительного происхождения, леспенефрил и хофитол.
ІІІ стадия. Выявляют и лечат
возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов
прогрессирования почечной недостаточности. Проводят коррекцию артериальной
гипертензии, анемии, кальций–фосфатных нарушений, лечение инфекционных и
сердечно–сосудистых осложнений.
ІV стадия. Подготавливают
пациента к заместительной почечной терапии
V стадия. Проводят почечную
заместительную терапию (гемодиализ и перитонеальный диализ).