77. Черепно-мозговая травма - Trauma craniocerebrale

S02.0 Перелом свода черепа Fractura fornicis cranii
S02.1 Перелом основания черепа Fractura basis cranii

S06.0 Сотрясение головного мозга Commotio cerebri
S06.2 Диффузная травма головного мозга Trauma cerebri diffusum
S06.3 Очаговая травма головного мозга Trauma cerebri locale
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние Haemorrhagia epiduralis
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Haemorrhagia subarachnoidalis traumatica

S06.9 Внутричерепная травма неуточненная Trauma intracraniale non specificatum

К открытой ЧМТ относят раны с повреждением апоневроза, а также перелом основания черепа с истечением ликвора из носа или уха.

Общемозговые симптомы

Потеря сознания (оглушение, сопор, кома).

Потеря памяти - амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).

Головная боль. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)

Очаговая симптоматика 

Полушарные и краниобазальные признаки

Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.

Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез, трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов (сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства (моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.

Менингеальные симптомы (поза «курка», светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если присоединяется инфекция).

Стволовые симптомы

Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.

Наличие очаговой симптоматики:

Верхнестволовой - оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.; глазодвигательные расстройства: симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.

Нижнестволовой (бульбарный) синдром —  кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже; зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко нарушено; терморегуляция снижена.

Дислокационный симптом — быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга.

Диффузное аксональное повреждение мозга - результат воздействия на голову линейного или углового ускорения (дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов, соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность, глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую - вегетативное состояние.

----------------------

S06.0 Сотрясение головного мозга Commotio cerebri

Вслед за травмой развиваются общемозговые симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль, тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, нарушения сна, вегетативная лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом Манна-Гуревича, симптом Гуревича. Мелкоразмашистый нистагм, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы.

ПОМОЩЬ 1) Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной 2) Пульсоксиметрия 3) ЭКГ при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии

При головной боли: 1) Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет) или Метамизол натрия 1000 мг (детям 10 мг/кг) в/м или в/в

При многократной рвоте: Метоклопрамид 10 мг (детям с 2 лет 0,1 мг/кг в/м или в/в)

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода

При сочетании с переломами длинных костей конечностей и/или костей таза: Фентанил 0,1 мг в/в (детям - 1-4 мкг/кг) 2) Иммобилизация (шинирование, вакуумный матрас)

При наличии раны: 1) Остановка кровотечения 2) Обработка ран антисептиком 3) Асептическая повязка

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар 2) При отказе от медицинской эвакуации: рекомендация обратиться в поликлинику или травмпункт 3) Детям - актив в поликлинику.

----------------------

S06.3 Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние Contusio cerebri, haemorrhagia intracranialis

I степень. Потеря сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания – выраженные общемозговые симптомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки. Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций нет.

II степень. Время выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. Умеренно выраженные расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в виде брадикардии, тахипноэ, повышения АД, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящие. По возвращении сознания отмечают амнезию, интенсивную головную боль, многократную рвоту. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики. Отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес., выраженные менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа, во всех случаях — значительное субарахноидальное кровоизлияние.

III степень. Потеря сознания после травмы — от нескольких часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжёлое. Изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзиньски. Ушиб головного мозга III степени, как правило, сопровождается переломами свода и основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

----------------------

S02.1 Перелом основания черепа (свод и основание) Fractura basis cranii

Передняя черепная ямка – кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов. (Травматические «очки» проявляются через 12-24 ч и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия — раны, ссадины, травмы глаза.)

Экзофтальм (кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку) и подкожная эмфизема при повреждении воздухоносных полостей.

Средняя черепная ямка – кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.

Задняя черепная ямка – тяжёлые бульбарные расстройства (повреждение ствола мозга) и кровоподтёки в подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с момента травмы.

----------------------

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Haemorrhagia subarachnoidalis traumatica

Утрата сознания после травмы зачастую сменяется оглушенностью, дезориентацией, психомоторным возбуждением. Ретро- и антероградная амнезия. Через 6-12 часов развивается менингеальный синдром: сильная головная боль в затылочной и лобной области; боль в глазных яблоках и шее; тошнота, многократная рвота; ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзиньски; синдром нарастает, достигая пика к 7-8 суткам; судорожный синдром. Позднее - синдром вклинения.

ПОМОЩЬ:

1) Иммобилизация  шейного отдела позвоночника воротниковой шиной (при ДТП и падении с высоты - обязательно; в остальных случаях - при подозрении на травму шейного отд. позвоночника). 

2) Пульсоксиметрия.

3) ЭКГ при подозрении на кардиальную патологию. 

4) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

5) р-р Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в

При головной боли  Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в (с 16 лет) или Метамизол натрия 1000 мг (10 мг/кг) в/м или в/в 

При многократной рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) (детям с 2 лет - 0,1 мг/кг; с 6 лет по 1 мл (5 мг)) в/м или в/в.

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода

При сочетании с переломами длинных костей конечностей и/или костей таза: Фентанил 0,1 мг в/в (детям - 1-4 мкг/кг) 2) Иммобилизация (шинирование, вакуумный матрас)

При наличии раны: 1) Остановка кровотечения 2) Обработка ран антисептиком 3) Асептическая повязка

При психомоторном возбуждении и судорогах: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (0,2-0,5 мг/кг) в/в

При продолжающихся судорогах: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (детям - 0,5 мг/кг, 0,1 мл/кг) в/в, ингаляция кислорода

Дополнительно для бригад АиР при продлжающихся судорогах:
Пропофол 1,5-2 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) в/в\

При необходимости: Пипекурония бромид 40 мкг/кг в/в (с 3 до 12 мес), 50 мкг/кг в/в (с 1 до 14 лет), взрослым 50-80 мкг/кг в/в

ИВЛ

У детей при снижении САД < 100 мм рт. ст.: Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг*час в/в

При сохранении снижения САД более 20% от возрастной нормы: Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл 5-15 мкг/кг*мин в/в капельно или

Допамин 5-10 мкг/кг*мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно.

При коме (менее 9 баллов по шкале комы ГЛАЗГО), при нарушении дыхания (ДН III-IV ст): 1) Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи);

2) ИВЛ/ВВЛ;

3) При брадикардии: Атропин 0,5-1 мг (детям 0,01-0,02 мг/кг) в/в

При уровне сознания более 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:

Перед интубацией или применением ларингеальной маски

Диазепам 10–20 мг (детям 0,3-0,5 мг/кг) в/в и 

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-4 мкг/кг) в/в

Для бригад АиР: 

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в или 

Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в или 

Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в (не использовать при сочетанной травме!);

Пипекурония бромид 40 мкг/кг в/в (с 3 до 12 мес), 50 мкг/кг в/в (с 1 до 14 лет), взрослым 50-80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом 2) При отказе от медицинской эвакуации: актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе - актив в поликлинику.