Карта вызова 582: Пароксизмальная тахикардия с аритмогенным шоком

Мужчина 60 лет.

Жалобы: общая слабость, нарушение ритма сердца.

Около 40 минут назад почувствовал себя плохо. АД измерить электронным тонометром не смогли. Перед этим весь день была физическая нагрузка, занимался делами на приусадебном участке. Ранее был приступы аритмии, не знает, какое именно нарушение ритма. Один раз в день принимает небилонг по 2,5 мг (небиволол - кардиоселективный бета-адреноблокатор). Иногда повышается АД. Рабочее АД - 120/80 мм. Примерный вес пациента 100 кг.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Пульс на лучевой артерии нитевидный, частый. Тоны сердца глухие. АД 70/40 мм. ЧСС 180-190 в минуту.

Живот мягкий и безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сатурация - нет данных.

ЭКГ

Диагноз. ИБС. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Аритмогенный шок. (I47.1)

Оказанная помощь. Учитывая отсутствие необходимого препарата для премедикации (фентанил), принято решение вместо электрической синхронизированной кардиоверсии провести медикаментозную кардиоверсию.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в струйно.

Sol. Heparini 5000 ЕД + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в 

Sol. Propaphenoni 0,35%-20 ml + Sol. Stelphrini 1%-0,1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/венно капельно

Ритм восстановился после введения примерно половинной дозы пропафенона, добавленной во флакон с физраствором.

Состояиние удовлетворительное. АД 110/60 мм. ЧСС 85 в мин. ЧД 18 в минуту, сатурация 97%. 
От медэвакуации отказался.

Задача по СМП 581: ДТП, перелом бедренной кости, травматическая ампутация стопы, артериальное кровотечение, травматический шок

Женщина, 35 лет. 

Жалобы. Сильные боли в конечностях, общая слабость.

Анамнез. Пострадавшая в ДТП, произошедшем примерно 30 минут назад. В момент аварии находилась в легковом автомобиле на переднем сидении, сработала подушка безопасности. Была кратковременная потеря сознания. Извлечена сотрудниками службы спасения из автомобиля.

Объективно. Состояние тяжелое. Женщина в сознании, кричит, возбуждена. Кожные покровы бледные, холодные, липкие на ощупь. Дыхание свободное, ЧД 25 в минуту, пульс на периферии - нитевидный, АД 70/30 мм рт ст. ЧСС 120 в минуту. 

Левое бедро в средней трети деформировано, несколько утолщено, в средней трети имеется рваная рана, в ране среди мышечной массы видны обломки бедренной кости, патологическая подвижность в месте раны, крепитация, неинтенсивное кровотечение. Правая стопа отсутствует, в нижней трети правой голени, чуть выше голеностопного сустава имеется раневая поверхность с обрывками мягких тканей, из раны торчат концы обеих костей голени и тонкой струёй фонтанирует алая кровь.

Других видимых телесных повреждений не выявлено.

Примерный вес пациентки 70 кг.

Предварительный диагноз на догоспитальном этапе?

Открытый перелом диафиза левой бедренной кости. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети голени. Артериальное кровотечение. Травматический шок 2-3 степени.

Тактика обследования на догоспитальном этапе?

Пострадавшую в ДТП необходимо обследовать согласно протоколу ITLS: голова, шея, грудная клетка, живот, таз, конечности, позвоночник. Пульсоксиметрия, ЭКГ.

Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением Ваших действий.

1) Наложение жгута на конечность выше раны и остановка артериального кровотечения (верхняя треть бедра, записка с указанием времени наложения жгута, в летнее время - не более 1 часа, в зимнее - до получаса).

2) Венепункция двух периферических вен или внутрикостный доступ. Инфузия теплых растворов: кристаллоидов (р-р Рингера или физиологический раствор натрия хлорида 1000 мл в/в струйно) и коллоидов (ГЭК 6% 500 мл в/в капельно) в обе вены:

Sol. Ringeri 1000 ml в/в струйно

Sol. Natrii chloridi 0,9%-1000 ml в/в струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6%-500 ml в/в капельно

3) Транексамовая кислота (Транексам) 1000 мг в/в:

Sol. Tranexami 5%-20 ml в/в

4) Обезболивание: 0,005% р-р Фентанила в/в:

Sol. Phentanyli 0,005%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/в

5) Наложение стерильных повязок на раневые поверхности.

6) Иммобилизациюя конечностей с помощью пневматического вакуумного матраса или лестничных шин.

7) Ингаляция кислорода, используя формулу Дарбиняна: 70 : 10 + 1 = 8 литров 50% кислорода в минуту.

8) Использование металлизированного одеяла для предотвращения потери тепла.

9) Ампутированную стопу укладывают в пакет, кладут в пакет со льдом и доставляют вместе с пациенткой в стационар.

Задача по СМП 580: Кардиогенный шок при ОКС.

Мужчина 50 лет. 

Жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левой плечо, продолжавшиеся в течение полутора часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, резкую общую слабость, потливость. 

Анамнез. Накануне чрезмерно поработал физически на дачном участке. В анамнезе в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и после приема нитроглицерина.

Объективно. Кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 105 ударов в минуту. АД 50/20 мм рт.ст. Границы сердца расширены на 1,5 см. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Вес пациента 75 кг.

Рост пациента 165 см.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз на догоспитальном этапе.

ИБС. Острый коронарный синдром, кардиогенный шок.

2) Тактика обследования на догоспитальном этапе.

ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия. На ЭКГ возможна картина острого повреждения миокарда: подъем сегмента ST c реципрокными изменениями в противоположных отведениях.

Исключить повреждение правого желудочка (дополнительные отведения V3R, V4R).

3) Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением ваших действий.

1. Кардиомониторирование с помощью монитора дефибриллятора.

2. Венозный или внутрикостный доступ.

3. Капельное введение допамина через капельницу или с помощью инфузомата.

а) Капельно с расчетом дозировки. Ампула допамина (4%-5 мл - 200 мг) добавляется во флакон с 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Дозировка расчитывается по весу.

В минуту: 10 мкг х вес в килограммах = 10 х 70 = 700 мкг в минуту.

В 1 мл раствора во флаконе содержится мкг допамина: 200000 : 250 = 800 мкг.

Определить сколько допамина в одной капле: 800 мкг : 20 (количество капель в одном миллилитре) = 40 мкг.

Сколько капель вводить в минуту: 700 : 40 = 17,5 = 18 капель в минуту.

б) Инфузомат. 1 мл допамина (40 мг) добавляют к 19 миллилитрам физраствора в 20,0 шприц. В 1 мл полученного раствора содержится 2 мг допамина.

Расчитать дозировку на 70 кг. В минуту - 700 мкг, в час: 700 х 60 = 35 мг. 35 : 2 мг = 17,5 мл в час. Шприц устанавливают в инфузомат и устанавливают скорость введения 17,5 мл/час.

4. При повышении систолического АД до 90 мм можно начать дробное в/в введение морфина для купирования болевого синдрома.

5. При невозможности доставить пациента в течение 90 минут от момента установления диагноза, при исключении противопоказаний: тромболитическая терапия  (Фортелизин 15 мг в 20 мл физраствора в/в болюсно).

6. Прием внутрь таблеток АСК (250 мг) и клопидогреля  и (300 мг - пациенту моложе 75 лет, 75 мг пациенту старше этого возраста).

7. В/в введение гепарина 4000 ЕД в/в.

8. Переноска пациента на носилках в машину скорой помощи после стабилизации состояния.

9. Извещение по телефону о пациенте в сосудистый центр и транспортировка в с мониторированием жизненно важных функций, при необходимости с оксигенотерапией.

Карта вызова 579: Судорожный синдром. Алкогольный абстинентный синдром.

Пациент М, 64 года. 

Жалобы не предъявляет.

Анамнез. Со слов жены, сегодня, около получаса назад муж на фоне воздержания от алкоголя потерял сознание, при этом лежал на диване, посинел, были судороги с задержкой дыхания и выделением кровянистой пены изо рта, обмочился. Приступ судорог впервые. Перед приступом в течение дня несколько раз была рвота без болей в животе, потливость.

Страдает зависимостью, употребляет крепкие алкогольные напитки в течение 15 лет запоями по 5-7 дней. Никогда не лечился у нарколога. Последний запой длился 8 суток, в день мог выпить более 0,5 литра водки. Последний раз употреблял алкоголь ночью около 20 часов назад. Травму головы отрицает.

Объективно. Пациент лежит на диване. Спортивные брюки в области паха мокрые. Сознание ясное. Дезориентирован во времени, не может назвать дату. Называет свой адрес, ФИО. Наличие тревоги, галлюцинаций отрицает. Тонус мышц повышен, вздрагивает при прикосновении, при уколе пальца иглой. Зрачки одинаковые, обычного размера. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сила в конечностях одинаковая. Координаторную пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон. Дрожание пальцев рук. Ригидности мышц затылка нет.

Кожа лица гиперемирована, потливость ладоней. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык сухой, обложен желтоватым налетом, на кончике языка укушенные ранки с незначительным кровотечением. Живот мягкий и безболезненный. Печень увеличена, выступает на 2-3 см из-под реберной дуги.

Видимых телесных повреждений в области головы не выявлено.

АД 160/110 мм., (привычное АД не знает), ЧСС 105, ЧД 20, глюкоза 11,9 ммоль/л., темп. 37,8 С. 

ЭКГ. Синусовая тахикардия, нормальная ЭОС.

Оценка по шкале отмены алкоголя: 15 баллов.

Ds. Судорожный синдром, состояние после эпилептического припадка. Алкогольный абстинентный синдром. G40

Оказанная помощь.

Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml в/м

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5%-2 ml в/м

Tab. Metoprololi 25 mg сублингвально

Рекомендовано: прием корвалола на ночь, обратиться к наркологу.

Отказ от медэвакуации, получен письменный отказ.

Карта вызова 578: Прекома неясной этиологии, артериальная гипотензия. ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Женщина, 69 лет.

Вызывает фельдшер ФАП, повод к вызову: ОКС?

Жалобы на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез. Со слов мужа, два месяца назад лечилась в больнице по поводу сахарного диабета, после выписки из больницы чувствовала себя нормально, самостоятельно ходила по дому, в течение двух недель состояние ухудшилось. В последние два дня жена перестала вставать, почти ничего не ест, заторможена. Рвоты не было.

На руках имеется выписка из истории болезни. ГБ III ст.; ИБС, персистирующая фибрилляция предсердий; сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый; диабетическая ангио- и полинейропатия; ХБП С2; неуточненная анемия. Принимает лизиноприл, амлодипин, симвастатин, кардиомагнил, муж помогает делать инъекции инсулина под контролем глюкозы крови. Возможность суицида, отравление лекарственными средствами муж отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено. Лежит на кровати на боку с закрытыми глазами, открывает глаза на обращенную речь, отвечает на вопросы с задержкой, не ориентирована во времени и месте, называет свои ФИО. ШКГ 13-14 баллов. Зрачки одинаковые, обычного размера с реакцией на свет. Тонус мышц конечностей одинаковый. Асимметрии лица нет. Язык по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. 

Кожа бледная, мраморность стоп и голеней в нижней трети. Кожа лица одутловатая. Отеков нижних конечностей нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через верхние дыхательные пути свободное в положении на боку. Пульс на шее пальпируется, достаточного наполнения, аритмичный, неравномерный. На лучевых артериях и на нижних конечностях пульс не прощупывается. Тоны сердца глухие. Язык сухой. Запах изо рта не ощущается. Живот мягкий, не реагирует на пальпацию живота. 

Мочеиспускание и дефекация в подгузник (со слов мужа, меняет дважды в сутки, стула черного цвета не было).
АД на плечах не определяется. ЧСС 110, пульс 98 в минуту, ЧД 20 в минуту, сатурация 95%, глюкоза 7,8 ммоль/л. Темп. 37,5 С. 

ЭКГ: волны трепетания пилообразной формы в V1, нерегулярные комплексы QRS, отклонение ЭОС влево.

Ds. Прекома неясной этиологии. Артериальная гипотензия. ИБС. Трепетание предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант. R40.2

Оказанная помощь. Венозный доступ в периферические вены затруднен. Одна попытка венепункции неудачная.
Sol. Cordiamini 2 ml в дельтовидную мышцу.

Без эффекта.

Медэвакуация на носилках.

Карта вызова 577: ОНМК (транзиторная ишемическая атака). Обморок? Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени.

Женщина, 70 лет.

Повод к вызову: без сознания.

Жалобы на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез. Со слов пациентки, пошла в курятник дать курам корм, вернулась в дом, далее не помнит, очутилась на полу. Со слов мужа, жена потеряла сознание на одну-две минуты, была нарушена речь, не слушалась правая нога. Не могла подняться с пола. Вызвана СМП. Подобное случилось впервые. К моменту приезда СМП (через час) стало лучше.

Гипертоническая болезнь в анамнезе более 20 лет, адаптирована к АД 150/90 мм, сахарный диабет около 10 лет, ЦВБ. Принимает триплексам, амлодипин, бисопролол, гликлазид, форсига...

Объективно. Лежит на полу, укрытая одеялом. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс ритмичный, напряженный. Живот мягкий и безболезненный. Поколачивание в области поясницы безболезненное.

ЧД 18 в минуту. ЧСС 65 в минуту, АД 180/70 мм (правая) и 220/100 (левая).

Глюкоза 8 ммоль/л. Сатурация 97%.

Ориентирована во времени, месте и собственной личности. ШКГ 15 баллов. Зрачки одинаковые, обычного размера. Нистагма нет. Речь четкая. Асимметрии лица нет. Язык по средней линии. Тонус мышц и сила в конечностях одинаковая. Координаторную пробу выполняет неуверенно, без промаха. Выявляется небольшой, временами усиливающийся тремор головы. Ходит самостоятельно, походка мелкими шажками.

Видимых телесных повреждений не выявлено.

ЭКГ. Ритм синусовый. Горизонтальная ЭОС. В грудных отведениях неспецифические изменения волны T (слабо отрицательная) без смещения сегмента ST.

Ds. ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака)? Состояние после обморока? Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени. I64

Оказанная помощь. Tabuletta Captoprili 25 mg sub linguam.

Solutio Semaxi 0,1% - guttas VI (sex) in nasum.

АД 170/70 мм 200/90 мм

Медэвакуация в неврологическое отделение.

Карта вызова 576: Констатация смерти (рак молочной железы с метастазами).

Женщина, 65 лет.

Повод к вызову: констатации смерти.

Со слов сына, у матери примерно год назад появилась опухолевидное образование в левой молочной железе, обратилась к врачу, выявлен рак молочной железы с метастазами в легкие (Т4N1М1). Было проведено 4 курса химиотерапии, получала паллиативное лечение (трамадол). Имеется выписка из истории болезни на руках.

В течение последних двух дней плохо разговаривала, почти ничего не ела. Сегодня ночью и утром тяжело дышала, была без сознания. Около часа назад перестала дышать. Реанимационные мероприятия не проводились. Вызвана СМП и полиция. Полиция приезжала незадолго до "скорой помощи", у родственников имеется протокол, составленный полицейским о факте смерти.

Объективно. На кровати в положении лежа на спине с выпрямленными конечностями лежит тело женщины. Кожа мертвенно бледная с мраморностью кожи, холодная на ощупь, гипостатические пятна на нижележащих поверхностях туловища и конечностей. Зрачки широкие, без фотореакции, роговичный рефлекс отсутствует, симптом Белоглазова положительный. Дыхание отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на крупных артериях не пальпируется. Признаков окоченения мышц не выявлено.

Ds. Констатация биологической смерти, 03.05.25 10:05 R99

Оставлен протокол установления смерти.

Карта вызова 575: АГ 2 ст. Последствия ПСМП, посттравматическая миелопатия.

Мужчина, 45 лет.

Жалобы на момент осмотра: небольшая слабость в ногах. 

Анамнез. В течение месяца периодически, в основном к ночи, возникают мышечные подергивания и боли в конечностях, сердцебиения. При болях помогает кеторол.

Вызвал СМП с целью сделать профилактически инъекцию кеторола. 

В 2024 году, 10 месяцев назад неудачно нырнул в воду в состоянии алкогольного опьянения и получил травму шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Был доставлен в больницу с переломом и вывихом шейных позвонков и тетрапарезом. Был оперирован: корпородез титановой пластиной и аутокостью С4-5 и дискэктомия С5-6. Выписан из нейрохирургического отделения с улучшением, регрессом тетрапареза, мог самостоятельно ходить. Не работает, оформляет инвалидность. Наблюдается неврологом поликлиники, назначены лекарства, в том числе, ипидакрин, бетагистин, но не принимает их, так как не смог их купить. Периодически употребляет алкоголь, курит.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме.

ЧД 16 в мин. Темп. 36,4 ЧСС 78 в мин. АД 160/90 мм (привычное АД не знает).

Сила в верхних конечностях достаточная, одинаковая, ходит самостоятельно, походка неуверенная.

ЭКГ. Синусовый ритм. Нормальная ЭОС.

Ds. Артериальная гипертензия 2 ст. Последствия позвоночно-спинномозгового повреждения шейного отдела с посттравматической миелопатией.  I10

Оказанная помощь. 

Solutionis Magnesii sulfatis 25%-10 ml (millilitra decem) intramusculare.

Карта вызова 574: Агония. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.

Мужчина 70 лет.

СМП вызвана женой с поводом "рвота".

06:10 Пациент жалобы не предъявляет - без сознания. 

Анамнез. Со слов жены, в течение 2 недель была рвота с примесью желчи, в течение последних суток сильная жажда, много пил воды. Практически ничего не ел. Сегодня был стул черного цвета.

Месяц назад сделана операция по замене левого тазобедренного сустава. Болен гипертонической болезнью III стадии. Наблюдался участковым терапевтом и хирургом.

Получал лечение, в том числе, антикоагулянты (Эликвис).

Объективно. Состояние терминальное. Положение пассивное: лежа на спине на функциональной кровати, без одежды, подгузник в области таза. Сознание отсутствует, шкала ком Глазго 3 балла. Зрачки обычного размера, одинаковые, фотореакция отсутствует.

Дыхание редкое, агональное (гаспинг). В полости рта водянистая жидкость. Кожа бледная, мраморность, акроцианоз.

Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на магистральных артериях не пальпируется. АД не определяется. 

Оказанная помощь. Незамедлительно в 06:10 пациент перемещен с кровати на пол и начаты реанимационные мероприятия - компрессии грудной клетки  с частотой 100 в минуту. Санация полости рта. Проходимость дыхательных путей восстановлена с помощью ларингеальной маски, обработанной кремом "Акриол Про".

В 06:11 самостоятельное дыхание отсутствует. Далее КГК + ИВЛ мешком Амбу с подключением 100% кислорода в соотношении 30:2. При аускультации легких дыхание проводится в обоих легких.

ЭКГ-мониторинг (монитор дефибриллятора) редкий идеовентрикулярный ритм.

Попытка венепункции - неудачная. 

Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут.

В 06:40 мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций, прекращены ввиду их неэффективности. На ЭКГ - отсутствие электрической активности. 

Зрачки широкие, без фотореакции. Симптом Белоглазова положительный. Корнеальный рефлекс отсутствует. Кожные покровы мертвенно-бледные с мраморностью, акроцианозом, наличие гипостатических пятен на нижележащих поверхностях туловища и конечностей. Признаки окоченения мышц не выявляются. Самостоятельное дыхание отсутствует.

Ds. Агональное состояние. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти 06:42  02.05.2025 (R99)

Сообщено диспетчеру, в полицию (деж. Иванов)

Карта вызова 573: Пароксизм неуточненной тахиаритмии. Аритмогенный шок. Кардиоверсия.

Мужчина 47 лет

Жалобы на общую слабость, головокружение, дискомфорт в области груди.

Анамнез. Плохо с сегодняшнего утра (примерно в течение 6 часов). Измерял давление электронным аппаратом - 90/70 мм, пульс 180 в минуту. До СМП принял самостоятельно ивабрадин 2,5 мг, метопролол 50 мг - без эффекта.

Страдает ГБ II ст. ИБС, пароксизмальной мерцательной аритмией. Коксартроз тазобедренных суставов, ожирение (вес 150 кг при росте 180 см).

Постоянно принимает валсартан, ксарелто, метопролол.

Объективно. Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий и безболезненный. 

АД 80/70 мм (привычное 130/80 мм), ЧСС 147 в минуту, ЧД 20 в минуту. Сатурация 95%. Температура 36,0 С.

ЭКГ 15:55. Тахиаритмия с регулярными узкими комплексами QRS (пароксизм трепетания предсердий?)

Ds. ИБС. Пароксизм неуточненной тахиаритмии. Аритмогенный шок. I47.9

Оказанная помощь. Катетеризация правой кубитальной вены. 

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Получено согласие на электрическую кардиоверсию. 

Преоксигенация 100% в течение 2 минут. Сатурация 99%.

С целью введения в медикаментозный сон и обезболивания назначено и в 16:15 в/в введено: Sol. Sibazoni 0,5%-4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml; Sol. Morphini 1%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml. 

АД 80/70 мм, ЧСС 150 в мин. ЧД 20 в мин.

Через 5 минут седация -2 по шкале Richmond.

В 16:20 проведена чрезкожная кардиоверсия с помощью дефибриллятора Axion однократным синхронизированным разрядом 75 Дж.

После терапии состояние средней степени тяжести. ЧСС 85 в минуту, АД 95/60 мм.

На ЭКГ ритм синусовый.

Сатурация 97%. ЧД 18 в минуту. Отмечает улучшение состояния. Жалоб нет.

Категорически отказался от медэвакуации. Получен письменный отказ.

Карта вызова 572: Инфицированные трофические язвы нижних конечностей.

Женщина 79 лет.

Жалобы. Боли в стопах средней интенсивности. Общая слабость. Отсутствие аппетита.

Анамнез. Боли и трофические язвы нижних конечностей в течение полугода, в последние два месяца беспокоят боли. Осмотрена два месяца назад на дому хирругом, назначено лечение. Делает с помощью соседки перевязки. Принимает нимесулид от болей. В анамнезе варикозная болезнь нижних конечностей; гипертоническая болезнь III стадии, управляемая АГ. В последние два дня боли усилились, не может встать с кресла из-за сильной слабости, до этого ходила с помощью ходунков по дому.

Объективно. Состояние средней тяжести, сознание ясноое. Кожные покровы сухие, бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий и безболезненный. 

АД 80/50 мм (привычное 120/60 мм), ЧСС 85 в минуту, ЧД 20 в минуту. Сатурация 95%. Температура 35,8 С.

Местный статус. В области обеих стоп визуализируются язвенные дефекты различного размера и формы. На тыле правой стопе обширная язва, примерно 15 х 7 см, дно представлено мышцами, сухожилиями, некротическими массами. На медиальной поверхности левой стопы язвенный дефект, дно раны - подкожно-жировой слой с гнойным отделяемым. Выраженный гнилостный запах.

Ds. Инфицированные трофические язвы нижних конечностей. Артериальная гипотензия. L98.4

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в

Sol. Ketorolaci 3%-0,5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Асептическая повязка + Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05%

Транспортировка на носилках в хирургическое отделение. АД 110/70 мм, ЧСС 80 в минуту. 

Карта вызова 571: Спондилодисцит L4-5

Пациентка И..., 63 года.

Повод к вызову: Плановая медэвакуация в медицинское учреждение.

Жалоб на момент осмотра нет.

Анамнез. Для перевозки на консультацию хирурга и на контрольную рентгенографию вызвана бригада скорой помощи.

Больна с июля 2024 года, когда появились боли в поясничной области, через некоторое время стал болеть левый тазобедренный сустав, боли распространились на нижние конечности. Вначале лечилась амбулаторно. Затем была госпитализирована по направлению врача поликлиники в ревматологическое отделение. Обследована в больнице, переведена из ревматологического  отделения в хирургическое с подозрением на абсцесс в области поясничного отдела позвоночника.

В хирургическом отделении выявлен спондилодисцит L4-5, паравертебральные натечники, натечники в заднем параренальном пространстве, выпот в вертельной сумке левого тазобедренного сустава, плевральный выпот с обеих сторон. В ноябре 2024 года оперирована. Лечится после выписки из стационара амбулаторно. Со слов больной, противопоказано положение стоя и ходьба. Передвигается на инвалидной коляске. 

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, контроллируемая артериальная гипертензия; ИБС, персистирующая форма фибрилляции предсердий; ожирение 1 степени, ХСН IIа.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. 

Местный статус. Движения и чувствительность в нижних конечностях сохранены. Болей при пальпации поясничного отдела позвоночника нет. 

Ds. Спондилодисцит L4-5. М46.9

Оказанная помощь. На момент осмотра медикаментозная помощь не требуется.

Доставлена в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.

Карта вызова 570: Артериальная гипотензия неясной этиологии. ОКС без подъема ST?

Женщина 70 лет.

Повод к вызову "плохо с сердцем, высокое давление" в 4 часа ночи.

Жалобы. Боли в прекардиальной области средней интенсивности давящего и режущего характера без иррадиации, повышенное АД. Боли связаны с дыханием и движением туловища (усиливаются).

Анамнез. Сегодня вечером повысилось АД до 180 мм, при этом беспокоили боли в груди, пыталась снизить АД приемом таблетки моксонидина 0,2 мг. Травму грудной клетки отрицает. 

За два дня до этого обращалась в поликлинику к врачу по поводу болей в груди, назначен мексидол, милдронат и комбилипен в инъекциях, нимесулид в порошках.

Страдает гипертонической болезнью II стадии, ИБС, стенокардией, со слов, периодически беспокоят боли в грудной клетке и спине.

Постоянно ничего не принимает из лекарств, периодически, при повышении АД - моксонидин.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. 

Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЧД 18 в минуту, ЧСС 75 в минуту, АД 150/90 мм (привычное 130/80 мм), сатурация 98%, температура 36,4 С.

Локальный статус: Болезненна пальпация межреберных промежутков III-IV-VI с обеих сторон грудины. Немного болезненна осевая нагрузка на ребра.

На ЭКГ не выявлено признаков ишемии или повреждения миокарда.

Ds. Межреберная невралгия? Гипертоническая болезнь II ст.

Оказана помощь: Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/в.

Боль уменьшилась.

Повторный вызов СМП в 6:50

Жалобы помимо выше описанных интенсивных болей на общую резкую слабость, потливость, тошноту.

Состояние ухудшилось примерно полчаса назад. Отрицает кровотечения, стула черной окраски не было.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, несколько заторможена. Кожа влажная, бледная, мраморность. 

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий и безболезненный. 
Болезненность при пальпации грудной клетки в области грудины, межреберных промежутков.

АД 80/60 мм, ЧСС 85, ЧД 20, сатурация 95%, температура 35,8 С.

При ректальном обследовании на перчатке - коричневый кал.

ЭКГ. Ритм синусовый, Горизонтальная ЭОС. Предсердные экстрасистолы.

Ds. Артериальная гипотензия неясной этиологии. ОКС без подъема сегмента ST? (I95.5)

Оказанная помощь. Пункция кубитальной вены, установлен в/в катетер.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в струйно и капельно.

В 7:12 с целью купирования болевого синдрома назначен и дробно введен: Sol. Morphini 1%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-19 ml в/в 

Sol. Metoclopramidi 0,5%/2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-8 ml в/в.

Доставлена в стационар. Боль уменьшилась. АД 90/60 мм.

В стационаре выявлена расслаивающая аневризма аорты.
Пациентка скончалась.

Карта вызова 569: ЦВБ. Последствия перенесенного инсульта. Судорожный синдром.

Мужчина 46 лет.

Повод к вызову "судороги"

Жалобы. На момент осмотра жалобы не предъявляет.

Анамнез. Со слов матери, сегодня, около 40 минут назад застала сына лежащим на полу возле дивана в положении на правом боку, были судорожные подергивания туловища и конечностей, изо рта выделялась слюна. Сын не реагировал на обращенную речь, был без сознания. Во время приступа непроизвольного мочеиспускания не было. После приступа постепенно пришел в сознание. Сам пациент о случившемся ничего не помнит.

В 2022 году на фоне злоупотребления алкоголем перенес ОНМК, ишемический инсульт в левой гемисфере с последствиями в виде правостороннего гемипареза и дизартрии. Ранее случались приступы судорог, очень редко. Со слов матери, самостоятельно ходит, себя частично обслуживает. Гипертоническая болезнь III ст. Принимает постоянно лизиноприл 10 мг. Периодически проводится лечение мексидолом, цитофлавином, цераксоном.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, 14 баллов по шк. Глазго: спонтанное открывание глаз - 4 балла; выполнение команд - 6 баллов; словесный ответ - 4 балла (с трудом и плохо произносит слова, затрудняется назвать дату, месяц, год, домашний адрес). Зрачки одинаковые, обычной величины с реакцией на свет. Девиация языка вправо. Асимметрия рта при оскале зубов. Активные движения в левых конечностях в полном объеме, тонус мышц нормальный. В правых конечностях тонус мышц повышен, активные движения в правой руке отсутствуют, в правой нижней конечности выявляется ограниченная подвижность, слабость мышц. Самостоятельно встает и ходит, при ходьбе - поза Вернике-Манна (рука полусогнута, напряжена, нога выпрямлена, волочится).

Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий и безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание, со слов, безболезненное, свободное, цвет мочи светло-желтый; стул оформленный, коричневой окраски 1-2 раза в сутки.

ЧД 18 в минуту, ЧСС 75 в минуту, АД 170/100 мм (привычное 140/80 мм), сатурация 98%, глюкоза крови 6,9 ммоль/л, температура 36,4 С.

Локальный статус: Боковые края языка неровные, фестончатые с рубцовыми изменениями.

ЭКГ. Ритм синусовый, Горизонтальная ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.

Ds. Цереброваскулярная болезнь. Последствия перенесенного инсульта. Судорожный синдром? Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени. (I67.9)

Оказанная помощь. Получено согласие на в/м введение раствора сульфата магния.

Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml в/м.

Карта вызова 568: Тревожно-депрессивный синдром, суицидальное поведение

Женщина 78 лет.

Жалобы: пониженное настроение, тревожность, бессонница, плохой аппетит, общая слабость, желание покончить с жизнью.

Анамнез. Сегодня, со слов дочери, высказывала мысли о самоубийстве, поэтому дочь убрала из дома все потенциально опасные вещества, острые предметы и вызвала скорую помощь. В анамнезе шесть попыток суицида. С отравлением психотропными препаратами была госпитализирована 10 дней назад, выписана неделю назад. Несколько раз лечилась стационарно в психиатрической больнице. Наблюдается психиатром с диагнозом F41.1 (генерализованное тревожное расстройство). Принимает сонапакс, со слов, без эффекта, лизиноприл. Из хронических заболеваний - гипертоническая болезнь, ЦВЗ.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Спокойна. Выражение лица скорбное. Частично ориентирована во времени. Правильно называет домашний адрес, ФИО. Речь четкая. Очаговых неврологических симптомов нет (лицо симметричное, язык по средней линии, сила в конечностях одинаковая, зрачки обычного размера, анизокории нет, координаторные пробы выполняет правильно).

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. 

ЧД 18 в мин., ЧСС 80 в минуту, АД 105/60 мм (привычное 120/80 мм), сатурация 96%.

Ds. Тревожно-депрессивный синдром с суицидальными тенденциями. R45.8 (психиатрические коды ОМС не оплачиваются)

Оказанная помощь. Введение лекарственных средств не требуется.

Пациентка соглашается на добровольную медэвакуацию в психиатрическую больницу.

Карта вызова 567: ДТП, констатация смерти

Повод к вызову: "ДТП"

На автомобильной трассе ..., примерно на десятом километре от города поперек дороги стоит легковой автомобиль, попавший в ДТП. Со слов работников ГАИ, находящихся на месте ДПТ и очевидцев, легковой автомобиль выехал на встречную полосу и столкнулся с грузовиком (фура), двигавшимся навстречу. Водитель грузового автомобиля не пострадал.

Передняя часть кузова легкового автомобиля со стороны водительского сидения сильно повреждена, на водительском сидении в положении сидя находится тело мужчины, на вид примерно 55-60 лет, без признаков жизни, туловище фиксировано ремнем безопасности, подушка безопасности не видна. Из одежды видна толстовка синего цвета. Нижняя часть туловища и ноги пострадавшего зажаты грудой искорёженного кузова. Кожные покровы бледные, дыхание не определяется, пульс на сонной артерии не пальпируется. Зрачки одинаковые, широкие, без фотореакции, роговичный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный.
На спинке носа видно несколько неглубоких резаных ран. В области левого плеча и предплечья через одежду определяется видимая деформация конечности.
В нижней части кузова через обломки видны размозженные окровавленные мягкие ткани или, возможно, части внутренних органов.

Диагноз: Констатация биологической смерти 23.03.25 15:30

На месте сотрудник ГАИ Г...ков А. И.

Карта вызова 566: Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты

Мужчина 56 лет. Повод к вызову: "Боли в животе"

Жалобы: Режущие боли по всему животу средней интенсивности.

Анамнез. С марта 2021 болен синдромом компрессии чревного ствола брюшной аорты, хронической ишемией органов пищеварения. В 2021, 2022 и 2023 годах проводились операции по восстановлению проходимости чревного ствола, верхней брыжеечной артерии (баллонная ангиопластика, общеподвздошно-селезеночное шунтирование). Тем не менее, в течение последних двух месяцев испытывает боли в животе почти постоянно, временами (после приема пищи) боли усиливаются, в том числе и сегодня, около 40 минут назад. Получает лечение, постоянно принимает: валз, пентоксифиллин, клопидогрел, аторвастатин; периодически: дротаверин, пенталгин.

Другие заболевания: хронический гастродуоденит, хронический бескаменный холецистит, кисты левой почки и печени, гипертоническая болезнь III стадии. Курит много лет по одной пачке в сутки.

Объективно. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в минуту. ЧСС 72 в минуту, ритм правильный, тоны сердца ясные. АД 140/80 мм. Живот мягкий, умеренная болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Сатурация 96%. 

Стул, со слов, оформленный, нерегулярный, склонность к запорам.

ЭКГ: синусовый ритм, данных за острую коронарную патологию нет.

Оказанная помощь: Sol. Ketorolaci 3%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в Sol. Drotaverini 2%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Отмечает уменьшение болей.

Ds. Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты. I77.4

От предложенной медэвакуации отказался. В медэвакуации в областную больницу смысла не видит, ждет возможность госпитализации в московскую клинику, где ранее проводились операции.

Карта вызова 565: Сахарный диабет 2 типа, гипогликемия

Мужчина 63 года. Повод к вызову: "Без сознания. Судороги"

Жалобы: Жалобы не предъявляет. Мужчина лежит на кушетке в КПП у складов Вайлдберриз. Со слов охранников, мужчина зашел в гости как бывший сотрудник, но почувствовал себя плохо, его уложили на кушетку, были тонические судороги. Вызвали СМП. Страдает сахарным диабетом 2 типа, колет инсулин.

Объективно. Сознание угнетено, на вопросы не отвечает, неусидчив, постоянно меняет положение тела, хаотические движения конечностями в ответ на болевое раздражение. Кожа влажная. Зрачки одинаковые с реакцией на свет. Лицо симметричное. 
Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧД 18 в минуту. ЧСС 72 в минуту, ритм правильный, тоны сердца ясные. Живот напряжен. Сатурация 99%. Глюкоза 2,1 ммоль/л.
Оказанная помощь: Sol. Glucosae 40%-40 ml внутривенно. 

Сознание ясное, речь четкая. Жалобы не предъявляет. Рассказывает, что сегодня сделал себе инъекцию инсулина и не поел. Периодически употребляет алкоголь. Живот мягкий и безболезненный.

Повторная глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, данных за острую коронарную патологию нет.

Ds. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, гипогликемическое состояние. E16.2

От предложенной медэвакуации отказался.

Карта вызова 564: Острая внебольничная пневмония. ОКС с подъемом ST.

Мужчина 38 лет. Повод к вызову: "Медэвакуация. Пневмония"

Жалобы: общая слабость, одышка в покое и при ходьбе по дому, кашель со скудной мокротой, боли в боках, периодически в прекардиальной области ноюще-давящего характера, повышение температуры тела.

Анамнез. В течение месяца употреблял алкоголь (со слов), в течение четырех суток воздерживается, четыре дня назад повысилась температура 38-39 градусов, появился непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании и кашле. Ночью плохо спит, иногда появляются боли в груди спереди ("болят сиськи"). Лечился домашними средствами, принимал парацетамол 2-3 раза в сутки. Сегодня обратился к фельдшеру ФАП. Осмотрен, дано направление в больницу с диагнозом "острая правосторонняя пневмония". Наличие хронических заболеваний отрицает. Злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. К наркологу не обращался. Курит в течение 8 лет.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Слизистая глотки не гиперемирована. Дыхание слева жесткое. Справа дыхание резко ослаблено в нижне-задних отделах, здесь же притупление перкуторного звука. Влажные хрипы не выслушиваются. ЧД 35-40 в минуту. Сатурация 94%.

АД 140/90 мм, ЧСС 120 в минуту. 

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Живот мягкий и безболезненный, печень увеличена 2-3 см из-под реберной дуги. 

Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи - светло-желтый. Стул разжижен, со слов, 2-3 раза в сутки.

Температура 38,0 С.

Выраженный тремор рук и языка. В позе Ромберга устойчив, пошатывается. 

ЭКГ: синусовый ритм, вертикальная ЭОС, подъем ST в V2-V3

Ds. Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 2-3 ст. 

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST неопределенной давности.  J18.9 I21.0

Оказанная помощь. 

Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 внутрь

Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь

Внутривенный периферический катетер.

Sol. Heparini 5000 в/в 

Ингаляция кислорода FiO2 0.5 8 л/мин.

Сатурация 98%.

Ингаляция кислорода.

Медэвакуация в многопрофильный стационар.

Карта вызова 563: Артериальная гипотензия. Рак шейки матки, лейомиома матки, ХБП, ХПН.

Женщина 48 лет.

Жалобы: общая слабость, сухость во рту, боли в животе малой интенсивности, низкое АД.

Анамнез. На руках имеется выписка из истории болезни с указанием диагнозов. 

Больна ГБ III ст., хроническим пиелонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, ХБП 5 ст, ХПН; левосторонняя нефростома. С декабря 2024 года ЗНО матки (рак шейки и лейомиома матки), проводится паллиативное лечение. В качестве обезболивающего (боли в животе) в последнее время применялся кеторолак. Последняя инъекция сделана родственником около двух часов назад. 

Со слов родственников, в последние 30 дней практически не встает из-за сильной слабости, сильно похудела, имеется пролежень в области крестца, со вчерашнего дня отказывается от еды и питья, сегодня была однократная рвота с желчью. СМП вызвана из-за низкого АД.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное, заторможена. Речь невнятная из-за сухости рта. Кахексия. В области крестца декубитальная язва 10 х 10 см, дно язвы (мышечная ткань) покрыто серозно-гнойными выделениями.

Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Пульс на лучевой артерии не прощупывается, нитевидный на сонной артерии, ЧСС 120 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 75/50 мм. (Привычное АД 120/70 мм).

Пульсоксиметрия - нет данных. Температура 36,0 С.

Живот мягкий, болезненный при пальпации, перистальтика выслушивается.

Стул отсутствует в течение нескольких дней. 

Нефростома в поясничной области слева. В мочеприемнике моча темно-желтой окраски, примерно 100 мл.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Признаки гиперкалиемии?

Ds. Артериальная гипотензия. ЗНО матки, раковая интоксикация? ХБП 5 ст. ХПН, декомпенсация.

Помощь. Четыре безуспешные попытки катетеризации периферической вены.

Sol.  Cordiamini 2 ml в/м.

Sol. Chlorhexidini 0,05%, асептическая повязка на область декубитальной язвы.

АД, ЧСС и ЧД без изменений.

Рекомендовано: дача питьевой воды через рот.

От предложенной медэвакуации категорически отказалась. Взят письменный отказ.

Повторный вызов СМП через 8 часов - констатация смерти.

------

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗНО - злокачественное новообразование

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность