800. Острая печёночная недостаточность - Insufficientia hepatis acuta

K72.0 Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПеН) — патологический синдром, в основе которого лежит острое поражение гепатоцитов с последующим нарушением их основных функций (белковообразовательной, дезинтоксикационной, продуцирования факторов свертывания крови, регуляции КЩС и т. д.). 

Этиология. Острая печеночная недостаточность (ОПеН) может возникнуть на фоне следующих заболеваний: 

1. Вызывающих повреждения печеночной паренхимы (острый и хронический гепатиты, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз, лептоспироз, желтая лихорадка). 

2. Осложняющихся холестазом (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного или общего желчного протока, головки поджелудочной железы, перевязка или повреждение желчных протоков во время операции и др.).  

3. Отравления гепатотропными ядами (хлорированными и ароматическими углеводородами - хлороформом, дихлорэтаном; метиловым спиртом, фенолами, альдегидами, растительными токсинами, например, бледной поганкой) и лекарственными препаратами (наркотиками, аминазином и др.). 

4. Болезни сосудов печени (тромбоз воротной вены). 

5. Заболевания других органов и систем (эндокринные, сердечно-сосудистые, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани).

6. Экстремальные воздействия на организм (травмы, ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, синдром длительного сдавления). 

Патогенез. В зависимости от причины возникновения различают эндогенную, экзогенную и смешанную форму ОПеН. В основе эндогенной печеночно-клеточной формы ОПеН лежит массивный некроз печени, возникающий в результате прямого поражения её паренхимы. Данное состояние может возникать под действием следующих факторов: 

1. Гепатотоксическое и церебротоксическое действие метаболитов (триптофан, тирозин, метионин, масляная кислота).

2. Появление ложных медиаторов, заменяющих биогенные амины (норадреналин, допамин), что приводит к нарушению взаимодействия нейронов.

3. Освобождение и активация лизосомальных ферментов (особенно гидролаз).

4. Отек головного мозга при длительном течении комы.

5. Нарушение водно-солевого и КЩС, приводящее к задержке жидкости во внеклеточном пространстве и уменьшению ОЦК.

6. Возникновение коагулопатий (ДВС-синдром).

7. Присоединение нарушений функции почек (ОПН), легких (дистресс-синдром). 

Экзогенная (портокавальная) форма ОПеН развивается у больных циррозом печени. В нормальных условиях 80% эндогенного аммиака метаболизируется печенью. При циррозе данный процесс нарушается, в результате чего происходит поражение ЦНС. Смешанная форма ОПеН обычно протекает с преобладанием эндогенных факторов.

ОПеН сопровождается нарушением основных видов метаболизма, а также гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксией. Для неё характерно поражение легких (гипертензия в малом круге, интерстициальный и альвеолярный отек, шунтирование), сердца (аритмии, артериальная гипотензия), кишечника (эрозии, кровотечения) и почек (ОПН). 

Клиника. 

Церебротоксическое действие метаболитов, вызывающих снижение (угнетение) сознания, вялость, апатия, головная боль, снижение аппетита. Возможно двигательное и речевое возбуждение, агрессивность, бессонница ночью и сонливость в дневное время. Дальнейшее нарастание интоксикации может вызвать возникновение коматозного состояния. 

Изо рта ощутим специфический «печеночный запах», обусловленный выделением метилмеркаптана. Наблюдается истеричность склер и кожных покровов. 

Признаки геморрагического синдрома: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, склеру, кожу и слизистые оболочки. 

На верхней половине туловища появляются участки эритемы в виде звездчатых ангиом (в области грудины, лба, кончика носа и яремной вырезки). Появляется и нарастает одышка, тахикардия, повышается температура тела. Язык малиновый, без налета, сосочки сглажены. Печень болезненная, иногда не увеличена; селезенка почти всегда прощупывается. 

Для коматозного состояния характерно прерывистое, редкое, шумное дыхание типа Куссмауля; тахикардия, гипотензия, высокая температура тела, олигурия или анурия.

В зависимости от клинических и лабораторных данных, выделяют три степени тяжести токсической гепатопатии.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальным синдромом называют почечную недостаточность, наблюдающуюся у больных с тяжелой патологией печени, когда нет иных известных причин почечной недостаточности. Причина этой почечной недостаточности неясна, однако имеются явные признаки того, что это нарушение почечных функций по своей природе является функциональным. Гепаторенальный синдром развивается, по-видимому, вследствие нарушения почечной циркуляции при наличии спазма афферентных артериол. Точный механизм этого спазма неизвестен.

Проявления ГРС, развившегося на фоне цирроза печени с синдромом портальной гипертонии и асцитом, складываются из ПН, нарушений системной гемодинамики (повышение сердечного выброса и снижение АД - у большинства больных среднее АД составляет 60-80 мм рт. ст.), нередко при наличии печеночной недостаточности (желтуха, коагулопатия, энцефалопатия). ПН может развиваться быстрыми или медленными темпами, всегда ассоциирована с выраженной задержкой натрия и воды с усугублением асцита, периферических отеков и гипонатриемии, с развитием рефрактерности к мочегонным препаратам).

В целом ГРС характеризуется типичными признаками преренальной формы ОПН - азотемия, олигурия или анурия при сохранной функции канальцевого аппарата почек: низкая концентрация натрия в моче, повышение осмолярности мочи, коэффициент осмолярность мочи/осмолярность плазмы выше 1, повышение уровня креатинина мочи, коэффициент креатинин мочи/креатинин сыворотки крови выше 30. Олигурии при ГРС может и не быть, и в этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. 

Оптимальным методом лечения ГРС является трансплантация печени.

Принципы лечения острой почечной недостаточности.

1. Нормализация основных жизненно важных процессов. 

2. Проведение заместительной терапии, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций организма. 

Данное подразделение условно, однако оно позволяет схематизировать тактику лечения. 

1. Нормализация основных жизненно важных процессов 

Прежде всего необходимо приостановить некроз гепатоцитов. С этой целью устраняется или уменьшается влияние гепатотоксических факторов: кровотечение, гиповолемия, гипоксия, интоксикация. 

1) Кровотечение останавливается хирургическим или консервативным методом по общепринятым показаниям и методикам. 

2) Гиповолемия устраняется введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза. 

3) Гипоксия купируется нормализацией функций легких и печеночного кровотока. Последнее достигается через устранение гиповолемии и пареза кишечника, улучшение сократительной функции миокарда. Отек гепатоцитов ликвидируется путем повышения онкотического и осмотического давления плазмы крови. С этой целью ежедневно вводят в/в сорбитол (до 1 г/кг), реополиглкин (до 400 мл/сут.). Улучшение кровоснабжения гепатоцитов достигается препаратами ксантинового ряда: эуфиллин (по 10 мл 2,4% раствора 3-4 раза/сутки), симпатолитиками (дроперидол, пентамин), но без резкого снижения АД. Эффективность печеночной оксигенации можно повысить с помощью гипербарической оксигенации и препаратов, улучшающих утилизацию кислорода клетками печени (пангамовая кислота, цитохром С, кокарбоксилаза, липоевая кислота, коэнзим А, гутимин и дифосфопиридиндинуклеотид) и снижающими его потребление (барбитураты, натрия оксибутират). 

4) Интоксикация уменьшается при ликвидации пареза кишечника и очистки его от продуктов полураспада белка, а также ограничением в приеме белка или назначением безбелковой пищи. 

5) Следующим этапом интенсивной терапии является улучшение энергетических процессов введением легкоусвояемых углеводов (глюкоза не менее 5 r/кг/сутки), которые подавляют катаболизм белков и нормализуют нарушенную энергетику. 

6) Стимулирующее влияние на восстановление утраченных функций печени оказывает использование витаминов, обладающих гепатотропным действием (В1, B6 ) и препаратов из группы гепатопротекторов типа эссенциале, содержащих фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты и различные витамины. 

7) Если в комплексной инфузионной терапии используются растворы аминокислот, они не должны содержать фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин. Их ввeдение приводит к усилению нарушения обмена аминокислот и развитию энцефалопатии. 

8) Для уменьшения поступления токсических продуктов из кишечника в печень производится подавление кишечной микрофлоры. С этой целью назначают раствор лактулозы до 60-120 г в сутки внутрь, в клизмах; механизм действия: снижает рН кала и увеличивает транспорт аммиака из крови в просвет кишечника. Селективная деконтаминация кишечника проводится с помощью  невсасывающихся из просвета ЖКТ антибиотиков: гентамицина сульфат, неомицин или канамицин (2-8 г в сутки); трихопол (по 0,5 г 3 раза в сутки). 

9) При тяжелых нарушениях мочевинообразовательной функции печени необходимо в/в капельно вводить раствор аргинина хлорида из расчета 300-500 мг/кг/сут.

2. Проведение заместительной терапии, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций печени 

1) Гипопротеинемия купируется использованием альбумина (5-10% раствор 200-400 мл в сутки медленно, капельно, в/в). 

2) Для коррекции геморрагического синдрома используется викасол (1% раствор, 5-10 мл в сутки, в/м); свежезамороженная плазма (200 мл в/в капельно, медленно); аминокапроновая кислота (5% раствор 100-400 мл в/в или внутрь по 10-15 г в сутки). 

3) Дезинтоксикационная функция замещается за счет инфузионной терапии. Назначают энтеросорбенты: активированный уголь, Энтеросгель, Полифепан, Полисорб. и др. На начальных этапах заболевания показано проведение плазмофереза, гемофильтрации, плазмосорбции. При развитии тяжёлой ОПеН используют аппараты "искусственная почка". 

4) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. 

Лечение печёночной энцефалопатии (непсихиатрическое нарушение когнитивной функции)

Применение препаратов: 

Гепа-мерц (действующее вещество - орнитин, гипоаммониемическое средство и гепатопротектор) 20-40 г (4-8 ампул) в/в со скоростью введения 5 г/час.

Лактулоза (Дюфалак, Порталак). Начальная доза 3-5 г с постепенным увеличением дозы в течение 2-3 недель до 30-50 г.

Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы

Гептрал по 400 мг в/в капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный прием 800 мг/сутки в течение месяца.

Гепасол по 500 мл в/в капельно 1-2 раза в сутки.

Эссенциале-форте в/в капельно по 250 мг 2 раза в сутки, либо по 1 капсуле 3-4 раза в сутки - 1 месяц.

ГКС: Преднизолон от 60 до 180 мг/сутки в зависимости от тяжести гепатопатии до 14 дней.

Витамин Е до 300 мг/сутки в/м или перорально.

Мексидол 250-500 мг/сутки (5-10 мл 5% раствора) в/в капельно, 5-15 дней в зависимости от тяжести состояния.

Специализированная медицинская помощь

Консервативная: препараты орального применения, коррекция нарушений системы гемостаза, гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови.
Методы активной детоксикации организма: диализно-фильтрационные методы, сорбционные методы, плазмоферез, плазмодиализ, плазмосорбция, лечебная лимфорея, применение взвеси аллогенных гепатоцитов, альбуминовый диализ (аппарат "искусственная печень" - система MARS), поддержка печени диализом и адсорбцией (система Prometeus).