S06.0 Сотрясение головного мозга
Легкая форма черепно-мозговой травмы.
В момент травмы головы основную роль играют внезапное смещение и ротация боковых полушарий ГМ и "ликворный удар" в III и IV желудочках ГМ.
Жалобы: головная боль различной степени интенсивности, которая может усиливаться в положении стоя, при ярком свете и при движении глаз; головокружение, нарушение равновесия, шум в ушах, тошнота, рвота, слабость, потливость, нарушение сна.
Анамнез: травма головы с последующей кратковременной утратой сознания, появление жалоб (описанных выше). Учитывая возможность амнезии у пострадавшего, важная составляющая - опрос очевидцев.
Объективно: Потеря сознания - до 10 минут, в среднем 2-5 минут. Во время бессознательного состояния возможна рвота, поэтому важно уложить пострадавшего в устойчивое боковое положение. При потере сознания более 10 минут могут выявляться очаговые неврологические симптомы: сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, девиация языка (эти симптомы сохраняются не более 2 дней).
Нарушения памяти (чаще - ретроградная амнезия). Виды амнезий: ретроградная - пострадавший не помнит событий, предшествующих травме; конградная - пострадавший не помнит момент травмы и в последующем может ее отрицать; антероградная - пострадавший не помнит событий после травмы.
Рвота - вследствие раздражения рвотного центра, расположенного в ромбовидной ямке в результате ликворного удара.
Вестибулярные нарушения: неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый нистагм (при отведении глаз на 30 градусов) в течение 2-3 суток после травмы, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, симптом Манна-Гуревича (при движении глаз за колебательными (маятникообразными) движениями неврологического молоточка во фронтальной плоскости - усиление головной боли, тошноты, головокружения, ухудшение общего самочувствия); симптом Гуревича (при слежении глазами за неврологическим молоточком, который движется сверху вниз - пошатывание и падение вперед, снизу вверх - пошатывание и падение назад).
Вегетативные нарушения. В первые 1-2 часа после травмы характерен внешний вид пострадавшего: лицо бледное, влажное (исключить кровопотерю!), возможна брадикардия, повышенное или пониженное АД с разницей на обеих руках до 20 мм, замедление дыхания. В последующем - нарушения сна.
Проба Превеля. При переходе из лежа в положение стоя наблюдается учащешие пульса более, чем на 10-12 ударов в минуту, либо снижается АД и урежается пульс.
Большинство симптомов исчезают чаще всего в течение одной недели (максимум двух недель) после травмы.
ПОМОЩЬ
Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной
• Пульсоксиметрия
• Глюкометрия (при нарушении сознания)
• ЭКГ (ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии
• ЭКГ-мониторинг (при травмах шеи)
• Оценка боли по шкале
• Холод на область травмы (криопакеты).
При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в
При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При боли 4-6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
При наличии раны: Остановка кровотечения (в т.ч. пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота, тугая тампонада раны)
• Обработка ран и ссадин Водорода пероксидом 3%
• Асептическая повязка.
При психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в
При многократной рвоте: Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/м или в/в
При судорогах: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в
При сохранении судорог: Диазепам 10-20 мг (2 мл) в/в каждые 10 минут
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для бригад АиР)
При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода
При отёке головного мозга: Отёк головного мозга
Тактика 1. Медицинская эвакуация в стационар в случаях. 2. При отказе от медицинской эвакуации или доставки в травматологический пункт - рекомендовать обратиться в поликлинику (травматологический пункт).
- - -
Рекомендации для больных, оставленных дома (после ЧМТ)
Для исключения последствий ЧМТ (стойкого астено-вегетативного синдрома и ликвородинамических нарушений*):
1. Соблюдение постельного и охранительного режима от 3 до 14 суток. Положение с приподнятым головным концом на 30 градусов, исключение просмотра телевизора, работы с компьютером, чтения, контакта с ярким светом.
Критерии улучшения состояния: исчезновение головной боли, нормализация сна и аппетита, стабилизация вегетативных реакций (проба Превеля*), отсутствие вестибулярных нарушений (симптом Гуревича-Манна* - отрицательный).
2. Медикаментозное лечение.
Симптоматическое
Головная боль: метамизол натрия и другие ненаркотические анальгетики.
Головокружение: беллатаминал (эрготамин + фенобарбитал + красавка) 1 таб х 2-3 раза в день.
Бессонница: мелатонин 1 таб. за 30-40 минут до сна. При неэффективности: феназепам (не превышая максимальную суточную дозу - 10 мг)
Метаболическая терапия:
кортексин 10 мг в/м в 2 мл 0,5% раствора новокаина 1 раз в день, 10 дней;
глютаминовая кислота 500 мг (2 таб. по 250 мг) 3 раза в день внутрь за 15-30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев.
Не ранее, чем через 3 дня после ЧМТ - ноотропы:
фезам (пирацетам 400 мг + циннаризин 25 мг) 3 раза в день, в течение 2 месяцев.
В последующем назначают гопантеновую кислоту (пантогам) и поливитамины курсом в течение не менее двух месяцев.
- - -
*Ликвородинамические нарушения — это расстройства циркуляции, продукции или всасывания спинномозговой жидкости (ликвора). Проявляются синдромом внутричерепной гипертензии (повышение давления): стойкая головная боль, усиливающаяся по утрам, тошнота и рвота, диплопия (двоением в глазах), отёк диска зрительного нерва и парезом отводящего нерва;
синдром внутричерепной гипотензии: диффузная головная боль, которая нарастает при переходе из горизонтального в вертикальное положение и усиливается при поворотах головы и ходьбе, иногда — острое началом боли по типу «удара грома», сопровождается тошнотой, ригидностью мышц шеи).
* Проба Превеля (ортостатический рефлекс Превеля). Обследуемый спокойно лежит 5–10 минут для стабилизации показателей. В этом положении у него подсчитывают частоту пульса (ЧСС) и измеряют артериальное давление (АД). Затем человек спокойно встаёт. На 1-й и 2-й минутах пребывания в вертикальном положении вновь подсчитывают пульс и измеряют АД.
В норме при переходе в вертикальное положение пульс учащается на 8–12 ударов в минуту, а систолическое (верхнее) артериальное давление повышается на 5–10 мм рт. ст.. Степень этих изменений отражает возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Гиперреакция — учащение пульса более чем на 20–24 уд/мин. Это может указывать на избыточное напряжение симпатико-адреналовой системы или недостаточную нервную регуляцию сердечно-сосудистой системы.
Гипореакция — недостаточное учащение пульса или отсутствие значимого изменения давления. Может свидетельствовать о снижении симпатического тонуса или переутомлении.
Извращённая реакция — например, падение давления одновременно с резким учащением пульса. Требует особого внимания, так как может указывать на серьёзные нарушения вегетативной регуляции.
*Симптом Гуревича-Манна — это вестибулярный феномен, который проявляется нарушением равновесия в положении стоя при движениях глазных яблок.
Проявления симптома: при конвергенции (сведении глазных яблок) и взгляде вверх — тенденция к падению или пошатыванию назад; при дивергенции (расхождении глазных яблок) и взгляде вниз — падение или пошатывание вперёд; при движении глаз в стороны — падение тела в соответствующую сторону.
Сопутствующие симптомы: головокружение, боль в глазах, слезотечение. Состояние длится несколько минут.
Симптом наблюдается при: закрытой черепно-мозговой травме (во всех стадиях поражения, включая поздние); стенозе сосудов продолговатого мозга; вестибулярной форме энцефалита.
