Жалобы. Сильная боль в левом подреберье, в верхних отделах живота с переходом на боковую поверхность живота. ВАШ 10 баллов. Общая слабость.
Анамнез. Со слов пациента, был избит неизвестными около часа назад, удары наносились ногами в область живота. Боли до приезда СМП усилились.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Живот округлый, напряжен в левом подреберье. Брюшная стенка не участвует в дыхании. Притупление перкуторного звука при перкуссии в левом подреберье. Живот болезненный при пальпации. Симптом Розанова положительный.
ЧДД 20 в мин. ЧСС 100 в мин. АД 90/60 мм (привычное АД 120/70 мм).
Status localis. Множественные кровоподтеки на коже передней стенки живота и в левом подреберье от розового до бурой окраски. Сатурация 97%. Примерная масса тела 70 кг.
Ds. Тупая травма живота с разрывом селезенки? S36.0
Оказанная помощь. Больной и родственники ранее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицают. Катетеризация вены (G 18). В 00 час 00 мин с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно медленно. Фельдшер ________. Фельдшер ________.
00 час 05 мин болевой синдром купирован, состояние средней тяжести, АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин., ЧДД - 20 в мин.
Sol. Tranexami 50 mg/ml - 15 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно капельно.
Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 90 в мин., ЧДД – 20 в мин. Холод на область живота (криопакеты).
Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 90 в мин., ЧДД – 18 в мин. Медэвакуация больной в стационар.
Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, жалобы на слабость, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 85 в мин., ЧДД – 18 в мин.