Жалобы. Головная боль, диффузного характера, умеренной интенсивности, тошнота, головокружение, умеренная болезненность и отечность в области носа, затруднение дыхания через нос.
Анамнез. После трехдневного запоя, двое суток назад, потерял равновесие, упал у себя в квартире и ударился областью носа. После получения травмы появились жалобы, описанные выше. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Постоянно принимает: Конкор. Аллергию на лекарства: отрицает.
Объективно. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. В позе Ромберга не устойчив, пошатывается. Зрачки D=S. Фотореакция живая.
Status localis. В области носа при пальпации, определяется крепитация и патологическая подвижность костных отломков спинки носа, болезненность при пальпации, отечность прилежащих мягких тканей. Пульсоксиметрия: SpO2-99%; Ps-80 в минуту.
Вес: 78 кг.
Ds. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом костей носа. S06.0 S
Оказанная помощь. Начато проведение ингаляции кислорода, через лицевую маску аппаратом КРИ-1 со скоростью 10 литров в минуту. Холод на область травмы (криопакет).
Sol. Analgini 500 mg/ml - 2 ml - внутримышечно. Через 20 минут, после проведенной терапии, жалоб на боль не предъявляет, отмечает улучшение состояния. Состояние средней тяжести АД 130/90 мм.рт.ст; ЧСС - 72 уд.мин; ЧДД - 17 в мин.
В состоянии средней тяжести оставлен на месте, в связи с отказом от медэвакуации. Для динамичного наблюдения передан актив в поликлинику. АД 130/90 мм.рт.ст; ЧСС - 72 уд. мин; ЧДД - 17 в мин.