Жалобы. На момент осмотра интенсивная боль разлитого характера в животе, постоянного характера, без иррадиации, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота.
Анамнез. Со слов очевидцев: сегодня около 00:00 часов ночи, произошло столкновение автомобилей на большой скорости, на .... По прибытию бригады СМП пострадавший находился за рулём, в сидячем положении, на обращенную речь реагировал при громком окрике. Данные жалобы стал отмечать после столкновения с другим автотранспортом, в результате удара о руль. Усилиями сотрудников полиции пострадавший был извлечён, и уложен на спину на щитовые носилки. На месте происшествия, двое пострадавших, женщина примерно 30 лет, о чем незамедлительно сообщено диспетчеру оперативного отдела, вызвана 2 бригада СМП. Аллергии на лекарства и хронические заболевания отрицает.
Объективно. Состояние тяжелое. ШКГ 14 баллов (оглушение). Положение пассивное - лежа на спине. Кожа бледная. ЧД 20 в мин. ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм.
Рвота трижды желудочным содержимым при осмотре.
Поведение спокойное. Контакт сохранен. Чувствительность снижена в верхних и нижних конечностях. Речь внятная. Зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный.
Status localis. При осмотре дефект кожного покрова в виде подкожной гематомы, ссадины лобной области, следы состоявшегося кровотечения. При прицельном осмотре из носовых ходов и слуховых проходов отделяемого нет. При пальпации живота, отмечается резкая болезненность, пострадавший вскрикивает от боли. Больной дезориентирован в пространстве.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 96%. 00:20 ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 80 в минуту. ЭОС горизонтальное положение.
Ds. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Тупая травма живота. Т06.8
Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1- FiO2 -100%- 10 л/мин (вес около 80 кг). Пострадавший ранее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицает. 00:15 – с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, внутривенно.
Врач _______ Фельдшер _______.
После терапии: через 3-4 минуты болевой синдром купирован полностью, АД 100/60 мм Hg, ЧСС 76, ЧВ 18, SpO2 = 97%, сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml, в/венно, капельно.
Sol. Mexidoli 250 mg на разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно.
Sol. Metoclopramidi 10 mg на разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml в/венно.
Обработка раны антисептиком. Наложение асептической повязки.
00:45 – с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, внутривенно.
Врач _______ Фельдшер _______.
После терапии: через 3-4 минуты болевой синдром купирован полностью, АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 97%, Общее состояние тяжелое сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.
После терапии: рецидивов болевого синдрома не было. Тошнота купировалась, головокружение уменьшилось. Общее состояние тяжелое. АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 99%, сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.
Медэвакуация. Во время и после транспортировки: Состояние тяжелое. АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 99%, сознание оглушение ШКГ 14 баллов.