Жалобы. Головокружение, тошнота, небольшая головная боль.
Анамнез. Со слов пострадавшей: сегодня, приблизительно в 23:00 попала в ДТП. Автомобиль, в котором сидела на переднем сидении рядом с водителем, столкнулся с другим автомобилем. В момент ДТП ударилась правой височной областью, потеряла сознание. Произошедшие события припоминает частично. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание - оглушение, 14 баллов по ШКГ. Речь внятная. Дезориентирована во времени и месте, ориентирована в собственной личности. В диалоге участвует активно, на обращенную речь и вопросы отвечает с задержкой. В позе Ромберга не устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, без промаха с двух сторон. Нистагм малоразмашистый, горизонтальный. Анизокории нет. Фотореакция зрачков живая. Менингеальных симптомов нет.
ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм.
Status localis. При осмотре головы видимых травм не обнаружено. Пальпаторно определяется малоболезненный участок кожи в правой височной области. Масса тела пациенки 70 кг.
Сатурация 97%.
Ds. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Ушиб правой височной области. S06.0
Оказанная помощь. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником. Ингаляция кислорода FiO2 0.5 8 л/мин аппаратом АНПСП.
Локальная гипотермия в правой височной области (криопакет).
Состояние среденй тяжести, ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм. Сатруация 98%. ШКГ 14 баллов.
Медэвакуация в отделение нейротравмы. Транспортировка в стационар без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние среденй тяжести, ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм.