Жалобы. Постоянная интенсивная боль в левом бедре, усиливающаяся при попытке активных движений конечностью, головокружение, тошнота.
Анамнез. Травмы получил в результате ДТП, обстоятельства не помнит, была утрата сознания. На момент прибытия СМП пострадавший находился на водительском месте, был зажат в салоне автомобиля. Сотрудниками МЧС пациент извлечен из автомобиля и передан СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание 14 баллов по ШКГ (оглушение). Ориентирован в месте, пространстве и времени. Поведение беспокойное, речь внятная, очаговой симптоматики нет. ЧД 20 в мин, ЧСС 110 в мин, АД 100/60 мм (привычное 120/70 мм). Дыхание везикулярное с обеих сторон. Живот мягкий и безболезненный.
Status localis. При осмотре левой нижней конечности в области средней трети бедра определяется отек и деформация. При пальпации выявляется боль, крепитация и патологическая подвижность. При осмотре правой нижней конечности, на внутренней поверхности верхней трети голени, определяется рваная рана размером 2х2 см, дно раны - подкожно-жировой слой. Движения правой нижней конечностью сохранены в полном объеме. Других видимых травм нет. Осевые нагрузки на грудную клетку и тазовые кости отрицательные. Масса тела пациента 60 кг.
Сатурация 97%.
Ds. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом диафиза левой бедренной кости. Рваная рана правой голени. Травматический шок I степени. T06.8
Оказанная помощь. Кардиомониторирование.
Иммобилизация шеи воротниковой шиной. Установка венозного катетера в левый локтевой сгиб. Катетер фиксирован пластырем. Со слов пациента, ранее наркотические средства и ПАВ не получал. В 00:00 с целью купирования болевого синдрома введено:
Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml (серия 21212) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.
Врач _________ Фельдшер _________.
Через 3 минуты болевой синдром полностью купирован. Состояние тяжелое, АД 100/60 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 20 в мин, ШКГ 14 б.
Транспортная иммобилизация вакуумным матрасом.
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в капельно.
Ингаляция кислорода FiO2 0.5 7 литров в минуту аппаратом Медумат стандарт.
Асептическая повязка на рану.
После терапии состояние средней степени тяжести. АД 120/70 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 18 в мин. ШКГ 15 баллов. Сатурация 97%.
Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Состояние средней степени тяжести. АД 120/70 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 18 в мин. ШКГ 15 баллов. Сатурация 97%.