Жалобы. Головокружение (несистемное), тошнота, рвота съеденной пищей.
Анамнез. Со слов пациента: сегодня ночью был избит на улице неизвестными. Во время драки пострадавшему нанесен удар тупым предметом в область затылка, после чего была потеря сознания. Примерное время получения травмы назвать затрудняется. До получения травмы употреблял алкоголь. СМП вызвана прохожими, так как пациент лежал на земле без сознания. Пришел в сознание до приезда СМП, была однократная рвота.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание - оглушение, 14 баллов по ШКГ. Речь невнятная. Контакт затруднен. Дезориентирован во времени и месте, ориентирован в собственной личности. В диалоге участвует активно, на обращенную речь и вопросы отвечает с задержкой. В позе Ромберга не устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, без промаха с двух сторон. Нистагм малоразмашистый, горизонтальный. Анизокории нет. Фотореакция зрачков живая. Менингеальных симптомов нет.
ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм.
Status localis. На границе затылочной и теменной областей (в затылочно-теменной области) имеется зияющая рана веретенообразной формы, 3 см в длину, просвет раны заполнен сгустками крови, дно раны - подкожно-жировая клетчатка. Изо рта резкий запах алкоголя. Склеры инъецированы. Масса тела пациента 60 кг.
Сатурация 97%.
Ds. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана затылочно-теменной области. Признаки употребления алкоголя. S06.0
Оказанная помощь. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником. Обработка раны Sol. Hydrogenii peroxydi 3%, асептическая повязка на рану. Ингаляция кислорода FiO2 0.5 7 л/мин аппаратом АНПСП.
Состояние среденй тяжести, ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм. Сатруация 98%. ШКГ 14 баллов.
Медэвакуация в отделение нейротравмы. Транспортировка в стационар без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние среденй тяжести, ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм.