Жалобы. Тяжесть в правом подреберье, чувство распирания в животе, тошноту, рвоту, снижение веса, кожный зуд и желтушность кожных покровов, повышенную утомляемость, слабость.
Анамнез. Со слов пациента, в течение 5-7 дней отмечает увеличение живота, увеличение количества суточной мочи, кожный зуд и желтушность кожных покровов. Сегодня 3 раза была рвота «кофейной гущей». В связи с перечисленными жалобами - вызвал СМП. В анамнезе: цирроз печени. В ЛПУ наблюдается. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Постоянно принимает. Аллергоанамнез не отягощён. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, Москвы, в эндемические зоны, контакты с инфекционными больными – отрицает.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание 15 баллов по ШКГ. ЧД 18 в мин. ЧСС 92 в мин. АД 90/60 мм (привычное АД 120/80 мм), температура 36,6 С. Печень увеличена +4 см. Стул оформленный, коричневый, 1 раз в день.
Status localis. При осмотре - кожные покровы иктеричные. Малиновый «печёночный» язык. Ладони гиперемированы, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Живот равномерно увеличен в размере за счёт свободной жидкости, вздут, кожа натянута. На передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов – «голова медузы», пупочное кольцо расширено. В положении лёжа живот уплощается, боковые отделы выступают. Отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах, перемещающиеся при изменении положении тела. Положительный симптом флюктуации. При аускультации – шум плеска. Видимых телесных повреждений не обнаружено. Вес – 60 кг.
Ds. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Цирроз печени. Напряженный асцит. K92.2
Оказанная помощь. Катетеризация вены (G 18).
Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 500 ml внутривенно капельно.
Sol. Remestypi 10 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно.
Sol. Metoclopramidi 10 mg внутримышечно. Ингаляция кислорода 50 % - 7 л/мин.
Состояние тяжёлое, рвоты нет, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 81 в мин., ЧДД – 16 в мин., SpO2 – 97 %.
Медэвакуация больного в стационар. Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 85 в мин., ЧДД – 16 в мин., SpO2 – 97 %.