Жалобы. Со слов мамы: желтуха у новорожденного ребенка.
Анамнез. Вчера появилось желтушное окрашивание кожи, обратились к врачу, взята кровь на анализ. Сегодня по результатам анализа крови от вчерашнего дня установлен диагноз: «Желтуха новорожденного». Билирубинэмия (326 ммоль). Дано направление на госпитализацию. Ребенок от первой беременности, которая протекала без осложнений, роды на 40-й неделе без осложнений. По Апгар 8-9 баллов. Выписан на третий день после родов. На грудном вскармливании. Соматически здоров. Аллергии нет. Эпиданамнез. За пределы РФ в течение 3 лет мать не выезжала, укусы насекомых, животных отрицает. Контактов с больными не было. Употребление недоброкачественной пищи отрицает. Трансфузии и другие вмешательства в течение года отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Спокойный. Кожа сухая, диффузная желтушность, иктеричность склер. ЧД 55 в минуту. ЧСС 140 в минуту. АД 70/40 мм. Живот мягкий и безболезненный. Печень у края реберной дуги. Моча желтая, прозрачная. Стул кашицеобразный, светло-коричневый, 2-3 раза в сутки, газы отходят.
Status localis. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, не пульсирует, вровень с костями черепа. На конце культи пуповины длиной 2 см имеется пластиковая клипса, ранка сухая, под корочкой, без признаков воспаления, кровотечения нет.
Ds. Желтуха новорожденного. Р59.9
Оказана помощь. Медэвакуация. Состояние ребенка средней тяжести, без отрицательной динамики. ЧД 55 в минуту. ЧСС 140 в минуту. АД 70/40 мм.