Жалобы на задержку опорожнения кишечника более 48 часов,
вздутие живота.
Анамнез. Подобное состояние не впервые, ранее наблюдалось
систематически недостаточное по сравнению с привычным опорожнение кишечника.
Постоянно принимает назначенные врачом поликлиники слабительные средства
(Регулакс, Сенаде). Хронические заболевания: ИБС, ГБ 2 ст, ЦВБ.
Аллерго-эпиданамнез не отягощены.
Объективно. Общее
состояние удовлетворительное сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение
активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в
норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются.
Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 16 в
минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный
звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 68 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 68 минуту,
дефицита пульса нет. АД 130/80 мм, привычное -
130/80 мм, максимальное – 180/110 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет.
Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2 тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен,
безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера,
Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика снижена. Печень не пальпируется. Селезенка не
пальпируется. Рвоты нет. Стул 1 раз в 3-5 дней,
склонность к запорам.
Нервная система. Поведение спокойное.
Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная,
нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный.
Status localis. При осмотре
живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой
пульсации и перистальтики нет. Расширений вен передней брюшной стенки и видимой
на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания. Последний раз стул был 3 дня назад,
темно-коричневый, плотный. Кровотечения из заднего прохода не было. Газы
отходят ежедневно, свободно. На нижних конечностях варикозно-расширенные вены.
Трофических изменений на нижних конечностях нет.
DS. Запор (Копростаз).
Оказанная помощь. Состояние
удовлетворительное, болевого синдрома нет. Жалоб по острому заболеванию не
предъявляет. АД 130/80 мм, пульс 68 в мин., ЧД 16 в мин. Рекомендовано
обратиться в ЛПУ.