Карта вызова 108: ОКС нижне-боковой локализации, осложненный отеком легких

Жалобы: на одышку, чувство нехватки воздуха, влажный кашель, слабость. 
Анамнез. Ухудшение произошло внезапно, 4 дня назад 15.12.16., в тот же день отмечала боль за грудиной жгучего характера. Болевой синдром сохранялся до 18.12.16. С 19.12.16. стала отмечать ощущение «бульканья» в легких, одышка усилилась. В ЛПУ за эти дни не обращалась, лекарства не принимала. Подобное состояние впервые. В анамнезе ИБС. ГБ 2 стадии, со слов. Аллерго-эпид. анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет. Постоянно принимает таблетки Капотен 25 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил. Больная и родственники раннее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицают.

Объективно. Общее состояние тяжелое сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение вынужденное полусидя. Кожные покровы сухие бледные. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.

Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту, одышка смешанная. Патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое, прослушивается во всех отделах легких. Влажные крупнопузырчатые хрипы во всех отделах легких. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный мокроты нет.
Органы кровообращения: пульс 105 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 105 минуту, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм, привычное -  120/80 мм, максимальное – 160/90 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2 тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий. Живот не напряжен, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя не выявляются. Перистальтика выслушивается. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Нервная система. Поведение беспокойное. Контактна. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 105, ЭОС нормальная, гиперплазия миокарда левого желудочка, очаговые изменения миокарда нижне-боковой локализации без подъема ST во II, III, aVF, V5 V6.

Cатурация 95%.

DS. Острый коронарный синдром без подъема ST. Отек легких.

Оказанная помощь. Положение больного с высоко поднятым изголовьем, катетеризация вены, ингаляция кислорода 50% 10 л/мин.

Sol. Isoketi 10 mg в/венно 30 кап./мин., Sol. Natrii chloridi 250 ml в/венно.

Sol. Furosemidi 80 mg в/венно болюсно.

B 12:06 с целью купирования острой левожелудочковой недостаточности введено: Sol. Morphini 10 mg/ml 1ml (серия 30216) Sol. Natrii chloridi  10 ml в/венно медленно. Фельдшер Иванов, подпись. 

12:14 явления острой левожелудочковой недостаточности частичной регрессировали. Состояние больной средней тяжести, АД 120/80, пульс 120 мин, сознание ясное, сатурация 96%. Ангинозных болей нет. 

Sol. Heparini 5000 ME в/венно, Sol. Natrii chloridi в/венно. 
Tab. Clopidogreli 600 mg внутрь, разжевав. 
Tab. Ac. Acetylsalicylici 250 mg внутрь, разжевав.

На фоне проведенной терапии самочувствие больной улучшилось. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм, пульс 98, ЧДД 20 в мин., сознание ясное, сатурация 97%.

На основании алгоритмов код диагноза I 21.9, раздел кардиология, графа тактика принятия решений о медэвакуации больной в стационар. Транспортировку перенесла удовлетворительно. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм, пульс 98, ЧДД 20 в мин., сознание ясное, сатурация 97%.