ЖАЛОБЫ: на ноющие, «дёргающие» боли внизу живота средней интенсивности с
распространением на поясницу, общее недомогание, слабость. Других жалоб больная
не предъявляет.
АНАМНЕЗ. Со слов больной сегодня на фоне первого дня месячных появились
вышеуказанные жалобы. Вызвала СМП. До прибытия бригады лекарственные препараты
не принимала. Подобные боли отмечались и ранее, на фоне первых двух дней
менструации. Месячные с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 30, сегодня
первый день, пришли в срок. Ранее беременности, роды, аборты отрицает.
Гинекологические заболевания, травмы, операции отрицает. Хронические
заболевания отрицает. Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание
в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.
Аллергии отрицает.
ОБЪЕКТИВНО: общее состояние средней тяжести.
Сознание: ясное, по шкале
Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы: сухие, обычной окраски, кожи сохранён. Сыпь: не обнаружена. Зев: слизистые
не гиперемированы. Миндалины: за дужками, налётов нет.
Лимфоузлы: не
увеличены. Пролежни: не обнаружены. Отеки: не обнаружены, t = 36,8°C.
Органы дыхания: ЧДД 18 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно:
везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация,
шум трения плевры над: крепитация не выслушивается. Перкуторный звук легочный
над всей поверхностью легких.
Кашля нет.
Мокрота отсутствует.
Органы кровообращения: Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительное; ЧСС 76
ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
АД: 120/80 мм.рт.ст. привычное: 120/80 мм.рт.ст. максимальное: 130/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца
звучные. Шум не выслушивается. Шум
трения перикарда – нет. Акцент тонов – нет.
Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен, ориентирован по средней линии. Глотание
не нарушено.
Живот форма:
правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, слабо болезненный при глубокой пальпации в
нижних отделах.
Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя не выявлены. Перистальтика: без особенностей. Печень:
не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Рвота
(частота): не было. Стул (консистенция, частота): регулярный, 1 раз в день, последняя
дефекация вчера вечером, стул оформлен, коричневый. Газы отходят.
Нервная система: Поведение спокойное. Контактна, ориентирована полностью.
Чувствительность:
не нарушена. Речь внятная, правильная.
Зрачки OD = OS,
обычные, широкие, узкие. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков
на свет в норме. Нистагм: не обнаружен
Асимметрия лица
не обнаружена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига,
Брудзинского) не обнаружены. Очаговые симптомы: не обнаружены, мышечная сила и
объем активных движений в конечностях полные, сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет
правильно.
Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча
соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон
отрицательный.
Status localis: На
прокладке умеренные, неинтенсивные кровянистые выделения.
Данные
инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) – нет данных.
Диагноз: Альгоменоррея.
Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):
Sol. Drotaverini
40 mg внутримышечно.
Sol. Ketorolaci
30 mg внутримышечно.
Через 20 минут
состояние улучшилось, боли купированы полностью, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 в мин., ЧД – 18 в мин., состояние удовлетворительное.
Передан актив в ЖК.
Материал заимстовован на сайте EMHelp.ru