Жалобы на сильную головную боль «напряжения», локализующуюся
в затылочной области; боль в грудной клетке сжимающего и колющего характера без
иррадиации, усиливающуюся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; онемение в
конечностях.
Анамнез. Со слов больного, ухудшение
самочувствия постепенное в течение трех дней. Свое состояние связать ни с чем
не может. Подобное состояние впервые, периодически повышается АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов указывает на значительное
улучшение самочувствия. Самостоятельно до приезда СМП принял 1 таблетку
коринфара (10мг) – без эффекта. В ЛПУ не обращался, на д-учете не стоит, в
поликлинику обращается редко, должного лечения не получает. Аллергологический и
эпидемиологический анамнезы не отягощены.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, кожные покровы сухие, бледные,
сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней
нет, отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 18 в мин., одышки и
патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное дыхание во всех
отделах. Хрипов, крепитации нет, шума трения плевры нет. Перкуторный звук
легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 90 в
минуту. Дефицита пульса нет. АД 190/110 мм.
Привычное АД 130/80 мм. Максимальное АД 190/110 мм. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. Акцент 2-го тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена.
Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная,
зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные и очаговые
неврологические симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно.
Диурез, со слов больного, в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
Status localis. Двигательная и
чувствительна активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Координаторную пробу (ПНП) выполняет верно. Неврологической симптоматики нет.
При пальпации грудной клетки отмечается
болезненность в проекции 4-6 ребер слева по передне-подмышечной линии, в
паравертебральных точках Th4-Th6, усиливающаяся при повороте туловища, кашле
и глубоком вдохе.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. ЭОС – вертикальная.
Данных за острую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13
отрицательной динамики нет.
DS.
Гипертоническая болезнь 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия
грудного отдела позвоночника.
Помощь.
Tab. Capoteni
25 mg с/л
Через 20 минут на фоне лечения общее состояние
улучшилось. АД=180/100 мм, ЧСС 90 в мин., головная боль сохраняется,
ангинозного статуса нет.
Sol. Furosemidi 20 mg
в/в
Sol. Ketoroli
30 mg в/м с целью купирования дорсалгии.
На фоне проведенного лечения состояние улучшилось,
головная боль купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД 150/90
мм, ЧСС 84 в мин. Оставлен актив в ЛПУ.