Мужчина, 45
лет.
Жалобы Постоянная боль ноющего, жгучего характера в поясничной области с иррадиацией по задне-наружной поверхности правого бедра и голени. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища. ВАШ 6-7 баллов.
Анамнез:
Со слов пациента, болен вторые сутки. Боль
в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжести. За медицинской помощью не обращался.
Самостоятельно принимал баралгин – с временным положительным эффектом. По поводу подобных болей в пояснице лечился амбулаторно в 2010 году, на МРТ выявлен остеохондроз и грыжа межпозвонкового
диска L2 - L3. Аллергии на
лекарственные препараты нет.
Объективно:
общее состояние ср. тяжести. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом
положении вправо. ЧДД 18 в мин.,
одышки нет. Пульс 76 в мин ритмичный,
наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 в мин. АД
140/90 (привычное - 120/80 мм, максимальное - 160/90 мм).
Нервная система:
Поведение беспокойное. Щадит поясницу. Двигательные нарушения в нижних конечностях не выявлены. Сухожильные рефлексы живые, OD=OS,
патологических знаков нет.
Координаторные
пробы: Пяточно-коленную пробу - левой
ногой выполняет четко, правой не может выполнить из-за боли.
Status
localis: Пальпируется напряжение мышц спины в
поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника
ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность
при пальпации паравертебральных точек справа, в области
остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега: при поднятии правой выпрямленной ноги до 30 градусов появляется резкая боль в пояснице и по задней поверхности бедра. Положительны симптомы Нери и Дежерина. Выявляется парастезия по задне-наружной поверхности правого бедра и правой голени.
Ds.
Дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Люмбоишиалгия.
Помощь. Sol. Ketorolaci 30 mg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Боль купирована. Актив в поликлинику.
Боль купирована. Актив в поликлинику.
