I50.0 Застойная сердечная недостаточность
I50.9 Хроническая сердечная недостаточность
Стадии
ХСН (не меняются на фоне лечения)
I стадия - жалобы и
объективные данные в покое отсутствуют.
IIа
стадия -
умеренная сердечная недостаточность: застой в легких - мелкопузырчатые хрипы, кашель, инспираторная одышка при левожелудочковой недостаточности или периферические отеки на голенях и стопах при правожелудочковой недостаточности.
IIb стадия - выраженная СН в
покое в малом и большом кругах кровообращения: инспираторная одышка, хрипы в легких, отеки на
ногах, увеличение печени.
III
стадия -
тяжелая бивентрикулярная СН - периферические отеки вплоть до анасарки, асцит (ненапряженный и напряжённый),
гидроторакс. Увеличение мошонки у мужчин как проявление асцита.
Функциональные классы ХСН
I Ограничение физической активности отсутствуют: нет одышки или сердцебиения при обычной физической нагрузке. Повышенная физ. нагрузка сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II Привычная физическая нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III В покое симптомы отсутствуют. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов.
IV Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при небольшой физической нагрузке.
Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН (Макреев В. Ю.)
Одышка: нет - 0; при нагрузке - 1; в покое - 2.
Изменение веса за последнюю неделю: нет - 0; да - 1.
Жалобы на перебои в работе сердца: нет - 0; да - 1.
Положение в постели: горизонтальное - 0; с приподнятым головным концом (2 и более подушек) - 1; плюс просыпается от удушья - 2; сидя - 3.
Набухшие шейные вены: нет - 0; лежа - 1; стоя - 2.
Хрипы в легких: нет - 0; нижние отделы (до 1/3) - 1; до лопаток (до 2/3) - 2; над всей поверхностью легких - 3.
Наличие ритма галопа: нет - 0; есть - 1.
Печень: не увеличена - 0; до 5 см - 1; более 5 см - 2.
Отеки: нет - 0; пастозность - 1; отеки - 2; анасарка - 3.
Уровень САД: выше 120 мм - 0; 100-120 - 1; ниже 100 мм - 2.
-----------
0 баллов - отсутствие ХСН. 20 баллов - терминальная стадия ХСН.
3 балла и менее - I ФК; 4-6 баллов - II ФК; 7-9 баллов - III ФК; 10 и более баллов - IV ФК.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Жалобы
на одышку с затрудненным вдохом, особенно в положении лежа; повышенную утомляемость, кашель, сердцебиение, отеки на нижних
конечностях (в течение длительного времени), увеличение живота.
В анамнезе:
ИБС, постинфарктный или коронарный кардиосклероз, миокардит, гипертрофическая
кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь
с гипертрофией ЛЖ, сахарный диабет, ожирение; прием сердечных гликозидов,
мочегонных.
Наиболее
специфичные симптомы: смещение верхушечного толчка латеральнее срединоключичной
линии, набухание яремных вен, выслушивание глухого III тона (ритм
галопа), признаки гипертрофии ЛЖ на ЭКГ.
Менее
специфичные симптомы: повышенная утомляемость, инспираторная одышка (затруднен вдох), тахикардия, застойные влажные хрипы в нижних отделах
(сегментах) легких, периферические отеки, увеличение печени. Моча становится более концентрированной и имеет темную окраску.
Основные причины декомпенсации ХСН: недостаточность назначенной терапии, избыток потребляемой жидкости, артериальная гипертензия, инфекционные заболевания, физическая или эмоциональная нагрузка.
Острая декомпенсация ХСН может возникнуть при пневмонии, пиелонефрите, анемии, сахарном диабете и онкозаболеваниях.
Отечный синдром при ХСН: застойная печень - плотные "холодные" отеки нижних конечностей - гидроторакс - кардиальный фиброз печени - асцит - гидроперикард - отек-набухание головного мозга.
Видимые отеки при ХСН (при этом объем внеклеточной жидкости - более 5 литров) наблюдаются после периода скрытых отеков.
При гидротораксе жидкость скапливается преимущественно в правой плевральной полости. При этом больные предпочитают лежать на правом боку. При аускультации от нижнего угла правой лопатки вниз при этом дыхание постепенно ослабевает. Выявляется притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. Застойные хрипы (мелкопузырчатые) обычно выслушиваются с обеих сторон в задненижних отделах легких.
При развитии кардиального фиброза печени возникает портальная гипертензия с развитием асцита, может появиться желтушность кожи и слизистых.
Асцит при правожелудочковой ХСН развивается в результате транссудации жидкости из вен печени и брюшины.
Живот при ненапряженном асците отвисший, в горизонтальном положении живот распластан, его боковые отделы выбухают ("лягушачий живот").
При напряженном асците форма живота мало зависит от положения больного (жидкости так много, что она не перемещается), при этом виден выпяченный пупок. В положении лежа на спине выявляется перкуторная тупость над боковыми отделами живота и кишечный тимпанит посередине. При выраженном асците может быть отек мошонки. Отек симметричный, тестоватой консистенции, при нажатии остается ямка, исчезающая не сразу.
Примеры диагнозов: 1) ИБС.
Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (2010), декомпенсация ХСН III стадии.
2) ГБ 3 стадии. ХСН IIБ стадии, декомпенсация.
ПОМОЩЬ:
1) ЭКГ;
2) Оценка по шкале ШОКС;
3) Ингаляция кислорода при SpO 2 <90% .
При наличии клинических проявлений:
Фуросемид 40 мг в/в;
При неэффективности (без эффективного диуретического ответа) и/или пациент постоянно принимает петлевые диуретики:
Фуросемид 40 мг в/в.
При острой левожелудочковой недостаточности:
Оказание помощи согласно см. Острая левожелудочковая недостаточность
При фибрилляции, трепетании предсердий:
Оказание помощи согласно «Фибрилляция -трепетание предсердий»
При снижении САД < 90 мм.рт.ст.:
Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно 0,5 -5 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин).
Тактика 1) Медицинская эвакуация: ШОКС ≥ 7 баллов или ЧСС > 130 уд/мин; 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.
Хроническая сердечная недостаточность 2Б 3ФК по NYHA I50.9
Жалобы. Одышка смешанного характера в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке, увеличение (появление) отеков на нижних конечностях, общая слабость.
Анамнез. Ухудшение самочувствия в течении 7 дней: появилась одышка при небольшой физической нагрузке, увеличились (появились) отеки на нижних конечностях, снизилась толерантность к физической нагрузке. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Положение вынужденное в постели с приподнятым головным концом (или сидя).
Кожные покровы сухие цианоз. Отеки стоп голеней.
Органы дыхания. ЧДД 20. Одышка смешанная. Аускультативно ослаблено над задненижними отделами
Хрипы влажные мелкопузырчатые над задненижними отделами. Перкуторный звук притуплённый над задненижними отделами.
Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Шум систоло-диастолический во всех точках аускультации. Проводится на сосуды шеи.
Органы пищеварения. Печень +4 см из под края реберной дуги, плотная при пальпации.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма.
Локальный статус. Набухшие шейные вены - лежа
ШОКС (посчитать). ЭКГ.
Гидроторакс J94.8
Жалобы. Затрудненное дыхание, влажный кашель.
Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение 2 недель. ДАТА выполнено рентген исследование. По результату: гидроторакс справа. Подобное состояние впервые. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Органы дыхания. Аускультативно отсутствует в нижних отделах справа до уровня 7 межреберья. Перкуторный звук тупой нижним отделом справа до уровня 7 межреберья.
-------------------------------
Лекарственные
средства, назначаемые при ХСН
1.
Ингибиторы АПФ
Эналаприл 2,5-5 -- 10-20 мг 2
р. в д.; Лизиноприл 2,5-5 -- 20-40 мг 1 р. в д.; Каптоприл 6,25-12,5
-- 50 мг 3 р. в д.; Фозиноприл 5-10 -- 20-40 мг 1 р. в д.
При
непереносимости ИАПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности,
ангиневротический отек в анамнезе) назначают препараты, указанные ниже.
2.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Лозартан 25-100 мг 1-2 р. в
д.; Валсартан 80-320 мг 1 р. в д.; Кандесартан 4-32
мг 1-2 р. в д.
3.
Нитраты при
стенокардии: Изосорбида динитрат 3 р. в д.; Изосорбида
мононитрат 1 р. в д.
4. β-адреноблокаторы
при любом ФК ХСН
Начинают с
1/8 терапевтической дозы и постепенно, каждые 2-4 недели увеличивают до
максимально переносимой (брадикардия, гипотензия).
Метопролол 12,5-25 -- 200 мг 1 р. в
д.; Бисопролол 1,25 -- 10 мг 1 р. в д.; Карведилол 3,125 --
25-50 мг 2 р. в д.
5.
Мочегонные (с симптомами III-IV ФК)
Спиронолактон 25-50 мг/сут. (с
определением ионов калия в крови); Фуросемид 40 мг/сут., Торасемид 10-20
мг/сут.
6.
Сердечные гликозиды
Дигоксин назначают при
тахисистолической форме ФП.
01.08.24
