R45.8 Признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию (Суицидальная попытка)
Суицидальное поведение - поведение, направленное на совершение самоубийства. Суицидальные мысли, суицидальные намерения, суицидальные приготовления, суицидальные действия.
Суицидальные мысли - мысли о совершении самоубийства с идеями бессмысленности существования. Суицидальные мысли являются начальной формой суицидального поведения. Самой частой причиной появления суицидальных мыслей является депрессия, во время которой человек часто задумывается о сущности жизни, ее полезности, необходимости и ценности. У человека появляются высказывания типа "чем так жить, лучше умереть", "хочется уснуть и не проснуться" и др. Высказывания о намерении покончить с собой нельзя игнорировать. Однако 60% лиц, совершивших суицид, никогда не высказывали суицидальных мыслей.
С одной стороны пациенты могут годами вынашивать планы суицида, не высказывая суицидальных мыслей, а с другой - высказывание суицидальных мыслей не обязательно предшествует реальной попытке совершения суицида.
Суицидальные намерения - разработка плана суицидальных действий. Они могут носить общий характер (поиск ответов на вопросы: приемлем ли суицид вообще, является ли суицид решением проблем) или представлять собой конкретные планы реалиации самоубийства.
Суицидальные приготовления - конкретные действия, направленные на реализацию плана суицида. Период суицидальных приготовлений нередко называют периодом "зловещего покоя", когда у пациента уменьшаются тревога и депрессия, он перестает высказывать свои переживания, заявляя, что "ситуация уже разрешена". При этом пациент уже подготовил суицид и окончательно решил привести его в исполнение. В периоде "зловещего покоя" особенно важен режим наблюдения за пациентом.
Суицидальные действия - действия, направленные на совершение суицида.
1. Демонстративно-шантажные суицидальные действия (суицидальный шантаж) - осознанные преднамеренные действия, целью которых является получение каких-либо выгод от демонстрации намерений лишить себя жизни. Такие действия происходят в присутствии других людей (необходим зритель) и чаще всего проявляются порезами поверхностных вен, отравлением неядовитыми лекарствами, изображением повешения. Подобные действия носят суицидоподобный характер, но их целью не является уход из жизни. Однако демонстративно-шантажные суицидальные действия, совершаемые в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также на фоне выраженного абстинентного синдрома, часто заканчиваются трагически.
2. Имульсивные суицидальные действия (аффективный суицид) - суицидальные действия, которые совершены внезапно, без предварительной подготовки, часто по механизму "короткого замыкания". Причина - острая, внезапная психотравмирующая ситуация у людей с невротическими расстройствами. Действия носят неподготовленный, спонтанный характер. Идея самоубийства появляется в сознании внезапно и приобретает непреодолимую силу. ("Я ненавижу вас своей смертью"). Аффективный суицид, несмотря на глубину и истинность намерения покончить с собой, зачастую совершается в присутствии окружающих людей. При этом аффективный суицид отличается от суицидального шантажа тем, что человек не предпринимает мер, чтобы обезопасить суицидальные действия.
3. Истинные суицидальные действия - осознанные преднамеренные действия, целью которых является самоубийство.
Цель - лишить себя жизни. Такие действия хорошо спланированы, тщательно подготовлены, совершаются без свидетелей. Способы суицида наиболее жесткие: самоповешение, утопление, падение с высоты, использование огнестрельного оружия. Спасение является невозможным или маловероятным. Истинные суицидальные действия включают в себя суицидальную попытку (незавершенный суицид) и завершенный суицид.
4. Суицидальная попытка (незавершенный суицид) - попытка суицида, которая по независящим от человека обстоятельствам (своевременноме оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не закончилась летальным исходом.
Незавершенность суицида обусловлена случайными факторами.
5. Завершенный суицид - самоубийство, завершившееся летальным исходом.
Признаки, которые могут подтверждать диагноз истинной суицидальной попытки:
- смена стереотипа поведения в личной жизни в предшествующее время: прерывание социальных контактов, написание длинных запоздалых писем, оформление завещания, дарение сентиментальных личных вещей, прощание с близкими людьми (как будто больше никогда с ними не встретится), отсутствие планов на будущее, неадекватное жизненной ситуации приподнятое настроение, эпатажное поведение и др.;
- наличие тяжелой тревоги, депрессии ("жизнь ужасна, альтернатива ей только смерть");
- наличие неизлечимого заболевания;
- мучительная бессонница;
- тяжелые утраты (острое горе);
- семейные или социальные проблемы: уход из семьи, развод, утрата работы или социального статуса и др.;
- отказ пациента отвечать на вопросы, принимать помощь;
- указание родственников больного на наличие конфликтной ситуации или высказывание больным суицидальных мыслей, фантазий о смерти;
- наличие средств суицида: накопление медикаментов, ядохимикатов, доступ к оружию;
- наличие предсмертной записки;
- наличие суицидальных попыток в анамнезе (в ближайшие два года 12% совершивших суицидальную попытку повторят ее и достигнут желаемого; в ближайшие три года 60% предпримут повторную суицидальную попытку).
("В сторону смерти смотреть нельзя". Игры со смертью опасны - они задают "программу самоуничтожения". Не все могут выйти из нее окончательно, особенно, если сохраняется депрессия. Человеку в первый раз не хватило сил довести все до конца, но "программа" задана и через несколько месяцев пациент чувствует, что "теперь хватит сил, чтобы сделать как планировал".)
----------------
Необходимо различать суицидальные и самоповреждающие действия. Самоповреждения не равнозначны суицидальным действиям.
Самоповреждающие поведение - намеренное физическое повреждение собственного тела (порезы на коже, удары по телу, ожоги горячими предметами, прикусывание губ и языка, уколы иглой или другими острыми предметами, расчесывание кожи и т.д). Самоповреждающее действие направлено на уменьшение душевной боли путем ее превращения в физическую боль, вызывает облегчение, уменьшает напряжение и страх. При этом происходит переключение внимания на физическое ощущенние, и эмоциональная боль притупляется. Реже самоповреждающее поведение вызвано чувством внутреннего опустошения, одиночества и имеет своей целью стимулирование ощущений и чувств в доказательство того, что "я живой, я чувствую". При самоповреждениях вероятность смерти низкая (у пациента нет намерения умереть, он не рассматривает самоубийство как единственное решение проблем), поэтому самоповреждения. Однако самоповреждения увеличивают риск суицида в связи с различными механизмами (нечувствительность, стремление привыкнуть к страху и боли, репетиция суицида). Таким образом, самоповреждающее поведение неодназначный феномен, который может как иметь прямую связь с суицидом, так и не иметь ее вовсе.
Беседа с пациентом
Беседовать желательно на едине. Говорить нужно спокойно, немногословно. Не следует давать свою оценку поведению пациента.
Что с Вами случилось? Что Вас беспокоит?
Выявление утраты положительных эмоций (ангедония).
Какие у Вас есть любимые дела, хобби? У Вас есть друзья? Как часто Вы встречаетесь с друзьями или родственниками?
Кем Вы работаете? Интересная ли у Вас работа?
Выявление признаков депрессии.
Бывает ли у Вас понижение настроения? Вы чувствуете тоску и беспомощность? Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела? У Вас есть ощущение, что ситуация безнадежна?
Выявление суицидальных намерений.
У Вас есть ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать? У Вас есть желание умереть? Вы думаете о самоубийстве?
Как часто появляются мысли о самоубийстве? Как долго они длятся? Что Вы при этом делаете?
Предпринимали ли Вы попытку самоубийства в прошлом? Есть ли у Вас конкретный план самоубийства? Имеется ли у Вас доступ к избранному способу (медикаменты, оружие, яды)? Вы чувствуете способность противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской, психологической помощи)?
С целью выявления диссимуляции (утаивание заболевания или отдельных симптомов). (Пациент решился на суицид и не хотел бы, чтобы кто-то ему помешал)
Почему бы Вы не смогли совершить суицид? Что дает Вам такую уверенность?
Варианты ответов в случае отсутствия диссимуляции: " У меня есть семья, ради семьи... Я не хотел бы делать этого, зная, что будут страдать мои родственники, близкие люди... У меня есть планы на жизнь, цель... Из страха перед Богом... и тп.
Пациентов с суицидальными намерениями спрашивают, могут ли они пообещать, что ничего с собой не сделают.
Можете ли Вы пообещать, что в этом месяце, на этой неделе не причините себе вреда?
Если от пациента не удается получить обещание, то его нельзя оставить одного, необходима госпитализация.
---------------
ПОМОЩЬ
Исключение соматической патологии:
Глюкометрия. • Пульсоксиметрия • ЭКГ(ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии. • Оценка по шкале RASS.
При суицидальном поведении; при психомоторном возбуждении, представляющем опасность для себя или окружающих, агрессии; при RASS ≥ 2 баллов: Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих. Привлекать родственников и/или полицию для осмотра пациента и проведения терапии
При необходимости вызов сотрудников полиции и привлечение их к содействию в удержании пациента.
Диазепам 5–10 мг (1–2 мл) в/в, Дроперидол 5 мг (2 мл) в/в.
По возможности получить согласие пациента или законного представителя на психиатрическое освидетельствование.
Тактика Медэвакуация. При отказе – консультация психиатра. При отсутствии психиатрической бригады вызов полиции. Транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.
При соматической патологии или
травматическом повреждении: Оказание помощи и медэвакуация при наличии показаний в профильные отделения.
~~~~~~~~~~~~~~~~~АУТОАГРЕССИЯ, СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ