Мужчина 36 лет.
Жалобы: Боль в левом плече.
Анамнез. Будучи в алкогольном опьянении, упал во дворе дома на левую руку, появилась резкая боль и деформация в левом плече. Имеется зависимость от алкоголя, употребляет регулярно запоями.
Объективно. Состояние тяжелое. Ожидает приезда скорой помощи во дворе дома в положении сидя при поддержке родственников. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоза, отёков нет.
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличена.
ЧДД 21 в минуту. ЧСС 110 в минуту. АД 100/60 мм. Термометрия: 36,0°С. Сатурация при дыхании атмосферным воздухом 94 %.
Status localis: В средней трети левого плеча выявляется деформация, патологическая подвижность, кровоподтек по передней поверхности плеча фиолетово-черной окраски, боль при осевой нагрузке, конечность полусогнута в локтевом суставе, приведена к туловищу.
Изо рта ощущается запах алкоголя. Дизартрия. Без посторонней помощи не устойчив в положении стоя. При попытке встать и дойти до машины - кратковременная потеря сознания. Уложен на носилки.
Ds: Закрытый перелом диафиза левой плечевой кости. Травматический шок I степени. Признаки алкогольного опьянения (S42.3, R27.8)
Помощь. Катетеризация кубитальной вены с первой попытки в/в катетером G18.
Sol. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в струйно.
С целью купирования болевого синдрома мною, фельдшером ... в 12:00 назначено и введено:
Sol. Phentanyli 0,005%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в (подпись).
Иммобилизация левой верхней конечности лестничной транспортной шиной.
Боль купирована. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое отделение.