Карта вызова 201: Отравление керосином

Жалобы: Не предъявляет.

Анамнез: Со слов пациента, сегодня, будучи в гараже, примерно в 14.00 случайно вместо воды глотнул приблизительно 100 мл керосина, после чего выпил около 1 литра воды с целью промывания желудка. Попытки самостоятельно вызвать рвоту были неэффективны. Вызвана СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Эпид. анамнез не отягощен.

ОБЪЕКТИВНО: 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

ШКГ (шкала ком Глазго): 15 балла.

Положение: активное.

Кожные покровы: сухие, обычной окраски.

Сыпь: нет.

Зев: чистый, бледно-розовый.

Отеки: нет.

Температура: 36,5 С.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧД: 18.

Одышка, патологическое дыхание: нет.

Аускультация: везикулярное дыхание с обеих сторон.

Хрипы: отсутствуют.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: легочный над всеми отделами с обеих сторон.

Кашель, мокрота: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 в минуту.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 80 в мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм.

Привычное АД: 120/80 мм.

Максимальное АД: 140/80 мм.

Тоны сердца: звучные.

Шум: нет.

Шум трения перикарда: нет.

Акцент тона: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Живот, форма, напряжение: правильная, мягкий, безболезненный во всех отделах

Симптомы (Щеткина и др): отрицательные.

Перистальтика: выслушивается, активная.

Печень: у края реберной дуги.

Селезенка: не увеличена.

Рвота: нет.

Стул: коричневый, оформленный, 1 р/день, газы отходят.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен.

Чувствительность: не нарушена.

Речь: внятная.

Зрачки: OD=OS, обычные.

Фотореакция: живая.

Нистагм: нет.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: нет.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: выполняет с обеих сторон уверенно, без промаха, устойчив в позе Ромберга.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: дизурии нет, моча желтая, прозрачная, без примесей.

Почки: не пальпируются.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Status localis: травм и повреждений кожных покровов нет. Изо рта запах керосина. Слизистая ротовой полости не повреждена. Глотание безболезненное, не нарушено.

Данные инструментальных исследований: Sp0₂ = 98%. Вес пациента 70 кг.

ДИАГНОЗ: Отравление керосином (Т52.0 - отравление нефтепродуктами).

ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: Проведена консультация с токсикологом (фамилия). Пациент отказался от промывания желудка. До СМП принял  10 таблеток активированного угля. Пациент оставлен на месте. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм, ЧСС = 80 в мин, пульс  80 в мин, ЧД 18 в мин. Sp0₂ = 98%.