Жалобы: Не предъявляет в виду тяжести состояния.
Анамнез: Со слов родственников, сегодня, в 00:00 часов пациент внезапно потерял сознание, захрипел. Незамедлительно вызвана СМП. Анамнез со слов родственников: ИБС, АКС (атеросклеротический кардиосклероз), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ГБ (гипертоническая болезнь) 3 стадии. Операции и травмы у пациента родственники отрицают. Аллергологический анамнез не отягощен.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние: терминальное. Сознание: кома. ШКГ (шкала ком Глазго): 3 балла. Положение: пассивное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь: нет. Зев: не осматривался. Отеки: нет. Температура: не измерялась.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. ЧД: 0. Одышка, патологическое дыхание: нет. Аускультация: не проводилась. Хрипы: __ Крепитация: __ Шум трения плевры: __ Перкуторный звук: перкуссия не проводилась. Кашель, мокрота: __
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Пульс: отсутствует. Наполнение: отсутствует. ЧСС: 0. Дефицит пульса: нет. АД: не измерялось. Привычное АД: 130/80. Максимальное АД: не известно. Тоны сердца: __ Шум: __ Шум трения перикарда: __ Акцент тона: __
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык: не осматривался. Живот, форма, напряжение: симметричный, напряжение не определялось. Перистальтика: не выслушивается. Печень: не исследовалась. Рвота: следов рвотных масс не обнаружено. Стул: следов непроизвольной дефекации не обнаружено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА Поведение: __ Контакт: отсутствует. Чувствительность: не определялась. Речь: отсутствует. Зрачки: OD = OS, широкие, симметричные. Фотореакция: отсутствует. Нистагм: спонтанного нет. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы: не определялись. Очаговые симптомы: не определялись. Координаторные пробы: не проводились.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание: следов непроизвольного мочеиспускания нет. Почки: не исследовались. Симптом поколачивания: не определялся.
Status localis: Травм и повреждений кожных покровов нет. Примерный вес пациента - 80 кг.
Ds. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти гражданина Сидорова С. С. I46.1
ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: В 00:00 ч незамедлительно начаты (продолжены) реанимационные мероприятия. Смотри протокол СЛР. В течение 30 минут реанимационные мероприятия - без эффекта. В 00:30 ч. констатирована биологическая смерть.
Тело гр. Сидорова С. С. лежит в положении на спине, на полу, голова обращена к окну, конечности выпрямлены. Кожные покровы мертвенно-бледные, теплые на ощупь. Трупного окоченения нет. Гипостатические пятна на периферии багрово-фиолетовой окраски, исчезающие при надавливании. АД, дыхание, сердцебиение, пульс на магистральных артериях отсутствуют. Зрачки широкие, симметричные, без реакции на свет. Симптом Белоглазова положительный. Корнеальные рефлексы отсутствуют. На кардиомониторе (мониторе дефибриллятора, электрокардиограмме) - асистолия. Видимых травм, повреждений не обнаружено. В 00:32 ч. констатирована биологическая смерть.
ОВД, дежурный ... 00:35 ч. Или: в состоянии клинической смерти передан бригаде 91/201 в 00:00 ч., КТ 000.