L89.9 Декубитальная язва
Пролежни - язвенно-некротические изменения кожных покровов и поддерживающих тканей с нарушенной микроциркуляцией, которые подвергаются постоянному давлению, "срезывающей" силе и трению у ослабленных пациентов.
Сдавление мягких тканей между костными образованиями и поверхностью, на которой лежит или сидит человек, продолжительностью более 2 часов, вызывает нарушение кровообращения, лимфооттока, ишемию и позднее некроз.
I стадия. (Гиперемия). Жалобы на болезненность или повышенную чувствительность
в области формирующегося пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена.
Появление бледного участка кожи или устойчивое покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи, не проходящие после прекращения давления.
Status localis. Ограниченный участок покраснения кожи с характерной блестящей поверхностью. Кожа может быть горячей на ощупь или, наоборот, холодной. Локальная температура отличается от других участков тела. Отмечается умеренное загрубение эпидермиса с углублением. Участок начальных изменений заметно отличается по цвету (гиперпигментация).
II стадия. (Сухой некроз). Появление стойкого синюшно-красного цвета кожи с четкими границами. Отслойка эпидермиса (вначале пузырь с жидкостью); поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва в виде потертости или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия. Визуально выявляется дефект тканей в виде
кратерообразной язвы вплоть до мышечного слоя (с проникновением в мышцу). На дне раны - омертвевшая ткань желтоватой окраски. Могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия. Обширный, глубокий дефект всех мягких тканей. Наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью.
Дифференциальный диагноз с варикозной язвой (I83.0) и хр. язвой кожи неясного генеза (L98.4).
ПОМОЩЬ:
Обработка ран 0,05% раствором Хлоргексидина,
асептическая повязка.
При инфекционно-токсическом шоке:
См. ИТШ
~ ~ ~ ~ ~
Status localis
Пролежни 1-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется не бледнеющая при надавливании эритема кожи (гиперемия). При пальпации область более теплая, умеренно болезненная, чем прилежащие и контралатеральные области. Целостность кожных покровов не нарушена, дефектов и изъязвления кожи на момент осмотра не выявлено.
Покраснение (гиперемия, эритема) стойкое, не проходит и не бледнеет при устранении давления. Покраснение локальное и располагается над костным выступом. Иногда оно бывает не очень заметно. Зона подозрительная на развитие пролежня может быть другого цвета и отличаться от окружающих тканей (пепельного, синеватого или пурпурного).
Пролежни 2-я стадия
При осмотре в области крестца и нижне-поясничной зоны определяется очаг с признаками поверхностного нарушения целостности кожного покрова, единичные очаги отслоения эпидермиса (эрозия) без истинной язвы (дефекта, выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка не повреждена. Мелкие очаги поверхностных язв с дном на уровне дермы красного цвета. В области S1 определяется частично лопнувший пузырь размером 2-2 см.
Повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермис и дерма). Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налет фибрина. В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым. Иногда этот пузырь бывает вскрывшимся в виде отслоенного и сморщенного эпидермиса (поверхностный слой кожи).
Пролежни 3-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется очаг поражения кожи, язва на всю толщину дермы, без повреждения подлежащих мышц. Размеры язвы 5-5 см., по краям дефекта некротически измененная кожа, с демаркационной линией. Из пролежня скудные серозное отделяемое.
В этой стадии происходит повреждение (некроз-омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены.Сверху может быть струп (корочка) или некроз (мертвые ткани). Края раны бывают подрыты. Возможно наличие карманов, затеков с гнойным отделяемым и свищевых ходов.
Пролежни 4-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется очаг поражения кожи и некротический дефект на всю ее толщину, дно раны изъявленные связки и мышцы. Размеры пролежня 5-8 см. Определяется наличие полости, обнажающей нижележащие ткани - связки, апоневроз, мышцы, вплоть до кости.
Повреждение тканей (некроз - омертвение) всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы). Нарушается кровообращение в пораженном участке. Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом. Глубокие карманы, затеки с гнойным отделяемым и свищевые ходы характерны для этой стадии. Влажные некрозы (мертвые ткани) пролежня, могут являться причиной интоксикации и сепсиса. В ране могут зиять костные структуры, суставные капсулы, что делает возможным возникновение остеомиелита. Остеомиелит тяжелейшее осложнение (нагноение, омертвение и секвестрация-отторжение костной ткани).
Пролежни 4-я стадия. Некробиоз. Сепсис
При осмотре положение пациента вынужденное, лежит на спине, умеренная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Кожные покровы бледноватые, чистые. t - 38,6.
Жалобы на слабость, головные боли, потливость. Нарушены тазовые функции (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация). В помещении - некробиотический запах.
Локальный статус:
При осмотре некротический дефект мышечной ткани нижне-медиальных квадрантов ягодиц (до оголения седалищных костей), крестцовой области (до оголения гребня крестцовой кости), поясничной области с уровня L2 до крестца (до оголения поясничного отдела позвоночного столба).
Пролежни обеих ягодиц, крестца и поясничной области с субтотальным некрозом подлежащих тканей. Сепсис.
Лечение пролежней на различных стадиях.
Общие мероприятия для всех стадий: Устранение сдавления тканей в области пролежня (пациент не должен лежать на стороне, где появился пролежень). Регулярное позиционирование каждые 2 часа, исключающее давление на зону пролежня.
I стадия. Пятно (нет повреждения кожи). Нет необходимости в применении лек. препаратов, применяемых местно.
II ст. Поверхностная язва (в виде потертости, пузыря или плоского кратера, неинфицированная).
Защита раны от инфекции. Промывание раны физиологическим раствором, раствором Рингера. Наложение повязки для защиты раны от инфицирования и сохранения влажной среды для заживления (марлевая повязка, пропитанная изотоническим раствором натрия хлорида, Ацербином). Применение специальных заживляющих повязок.
III-IV ст. Инфицированная рана, гнойное отделяемое, некроз (влажный или сухой).
Посев отделяемого из раны на определение флоры и чувствительности к антибиотикам (при инфицированной ране).
Очищение раны от некроза (при его наличии). С помощью ферментных препаратов местного действия (трипсин, химотрипсин) в виде присыпки, раствора или компресса. Раствор готовят непосредственно перед применением. 50 мг трипсина растворяют в 5 мл стерильной воды или изотонического раствора натрия хлорида. На рану (после ее обработки) накладывают трехслойное тканное полотно из диальдегидцеллюлозы, смоченное дистиллированной водой или раствором фурациллина и пропитанное трипсином и закрепляют повязкой. Оставляют на 24 часа (не более). При необходимости применяют повторно. Как альтернатива - применение геля для очищения от некротических масс.
Очищение раны от инфекции. Санация (промывание) пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов, абсорбция отделяемого, наложение повязок с бактерицидной мазью или специальных повязок.
Абсорбция экссудата. При сильно экссудирующих ранах используют специальные абсорбционные или суперабсорбирующие повязки, при использовании марлевых повязок перевязки делают чаще.
Вскрытие раневых карманов (при их наличии). Хирург осуществляет вскрытие гнойных затеков и полостей и тампонирование раны специальными лентами ли лентами, пропитанными бактерицидной мазью.
При обширных, глубоких пролежнях хирург проводит пластику кожным лоскутом самого пациента (аутодермопластика). При поражении кости на 4 стадии тактика лечения определяется хирургом индивидуально.
Специальные повязки на стадии эпителизации для защиты и заживления кожи:
Branolind, HydroTac, Hydrocoll, Hydrocoll Sacral (на крестец), Hydrocoll Concave (для чувствительной кожи); Hydrofilm; Hydrofilm Plus; Comfeel Plus; Granuflex (Convatec); Granuflex Xthin (Convatec).
Специальные повязки для лечения глубоких пролежней: Sorbalgon Hydroclean plus; Askina Transorbent Sacrum (при пролежнях, расположенных на крестце).
При глубоких сильно экссудирующих ранах: Zetuvit plus; Sorbion Sachet S.
При глубоких пролежнях или карманах: Sorbalgon - тампонадные ленты из волокон кальция-альгината 5х5 и 10х10 см; Askina Sorb; Askina Calgitrol Ag.
Средства для удаления некроза: Трипсин 10 мг (Микроген); Ацербин раствор пульверизатор 80 мл (Montavit); Гидросорб гель в шприце 15 г (Hartmann).
Средства для промывания инфицированных ран: Пронтосан (раствор) 350 мл; Пронтосан (гель) 30 мл; Повидон-йод (Бетадин) 10% - 30, 120, 1000 мл; Мирамистин (раствор) 0,01% - 50, 100, 150, 300, 500 мл.
Повязки для борьбы с инфекцией, защиты, регенерации: марлевые салфетки, пропитанные Левомеколем, Ацербином, Метилурацилом.