29. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Embolia arteriae pulmonalis

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце 

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

постельный режим более 3 дней;

длительный авиаперелет;

перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

злокачественные новообразования;

ожирение;

варикозная болезнь;

беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

мерцательная аритмия;

сепсис;

нефротический синдром;

приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия.

Высокий риск смерти:
шок или гипотензия (АД <90 мм или падение АД > 40 мм за 15 минут) 
Средний риск:
нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка
Низкий риск:
остальные больные. 

По степени окклюзии лёгочной артерии:

НЕМАССИВНАЯ — менее 25% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, не усиливающаяся при положении лежа, головокружение, чувство страха, тахикардия/тахиаритмия, АД в пределах нормы);

СУБМАССИВНАЯ — 25-50% (боль в груди, тахикардия/тахиаритмия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен, обморок, перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ); более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

ЭКГ: характерен синдром QIII SI (резкое отклонение ЭОС вправо).

ПОМОЩЬ:

1) ЭКГ;

2) ЭКГ-мониторинг;

3) Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% ;

4) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

5) Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к.

При приеме антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) - Гепарин не вводить! 

При шоке: 1) Натрия хлорида 0,9% -500 мл в/в капельно;

2) Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% -250 мл в/в капельно (5 -15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.

При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком: 

Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод. ст.

При дыхательной недостаточности: SpO2 < 90% (несмотря на терапию кислородом),

При ЧДД > 34 (на фоне неинвазивной вентиляции легких):

1) Применение ларингеальной маски; (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи);

2) ИВЛ/ВВЛ;

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг (0,5–1 мл) в/в.

При уровне сознания > 4 балловпо шкале комы ГЛАЗГО: 

Перед интубацией или применением ларингеальной маски: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в.

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в.

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках; 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа; 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)

признак	баллы
Возраст более 65 лет	+1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	+3
Хирургическое вмешательство или травма в теч. месяца	+2
Активная злокачественная опухоль	+2
Боль в одной ноге	+3
Кровохарканье	+2
ЧСС 75-94 в минуту	+3
ЧСС 95 и более	+5
Боль при пальпац. или отек одной из ниж.конечностей	+4
Клиническая вероятность	Сумма баллов
Низкая	0-3
Средняя	4-10
Высокая	11 и более

02.08.24