J12.9 Вирусная пневмония
неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя) вирусная пневмония. ДН I ст)
J18.2 Гипостатическая
пневмония неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя)
гипостатическая пневмония. ДН I ст)
J18.9 Пневмония
неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя) пневмония. ДН I ст.)
Ds. Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония легкой степени тяжести. ДН (дыхательная недостаточность) I.
Ds. Двусторонняя внебольничная пневмония. Респираторный дистресс-синдром. Острая дыхательная недостаточность 3 ст. Некардиогенный отек легких.
Возможные возбудители пневмонии:
- пневмококк (Streptococcus pneumoniae) 20-60% (типичная пневмония);
- микоплазмы, хламидии, легионеллы 20% (атипичная пневмония);
- респираторные вирусы 12-17% (вирусная пневмония).
Классификация.
Внебольничная и внутрибольничная пневмонии. Если пневмония возникает после 48 часов (двух суток) пребывания в больнице - внутрибольничная пневмония.
Пневмония аспирационная.
Пневмония при иммунодефиците (вызывают оппортунистические инфекции).
Жалобы. Общая слабость, утомляемость, озноб, потливость. Кашель сухой или с мокротой (светлой, желтоватой, зеленоватой, с прожилками крови, ржавой). Одышка, чувство нехватки воздуха. Боли в грудной клетке при дыхании.
У пожилых пациентов или у пациентов с пониженным иммунитетом нередко бывает вялотекущая пневмония с минимумом жалоб, например, отсутствие аппетита, или слабость, или "ранее ходила/ходил, а сейчас легла/слёг".
Анамнез. Связь с переохлаждением. Развитию пневмонии может предшествовать острая инфекция верхних дыхательных путей: острый бронхит.
Пневмония может вызвать обострение или прогрессирование хронических заболеваний, имеющихся у данного пациента.
При типичной пневмонии не менее 3 признаков:
На рентгенограмме или КТ есть признаки очаговой инфильтрации в легких (может отсутствовать в первые сутки заболевания, при обезвоживании, при нейтропении или при атипичной пневмонии - характерен феномен "матовых стёкол") + 2 признака из нижеперечисленных четырёх:
1) остро возникшая лихорадка выше (38
°С) в начале заболевания;
2) появившийся или усилившийся кашель (со слизисто-гнойной или гнойной мокротой);
3) локальная крепитация, мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, локальное усиление шепотной речи при аускультации легких;
4) лейкоцитоз (более 10 тысяч на литр крови /палочкоядерный сдвиг).
Объективно: Характерны
лихорадка (> 38 °С), одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при
дыхании.
Стадия прилива: притупление
перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания над очагом,
крепитация*. Ослабление и исчезновение дыхания может быть при наличии выпота в
плевральной полости.
Стадия уплотнения: укорочение
(тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких; усиление
бронхофонии и голосового дрожания, аускультативно — локально выслушивается
бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры, возможны сухие хрипы при
сопутствующем бронхите.
Стадия разрешения: улучшение
самочувствия, снижение температуры тела, жесткое
дыхание, притупленно-тимпанический перкуторный звук, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
NB! Мелкопузырчатые
хрипы необходимо дифференцировать с застойными хрипами в легких при сердечной
недостаточности (возможно наличие хрипов только с одной стороны, чаще справа).
------
*Крепитация (в отличие от мелкопузырчатых хрипов слышна только на вдохе) при острой пневмонии более
нежная на слух и более многочисленная в отличие от крепитации при фиброзе у
людей, перенесших пневмонию в прошлом; при пневмофиброзе на фоне ослабленного
дыхания крепитирующие хрипы более грубые, низкие по звучанию и их меньше в
количественном отношении.
Атипичная пневмония может проявляться упорным кашлем без хрипов в легких, могут быть внелегочные проявления (спутанность сознания, выраженная головная боль, боль в животе, диарея, боль в ухе, боли в мышцах, многоформная эритема, миокардит, перикардит, относительная брадикардия, неэкссудативный фарингит).
Острая
дыхательная недостаточность
1 ст. Сознание ясное. ЧДД 14-20, бледность, акроцианоз, ЧСС 100-110, АД –
N, сатурация (на фоне оксигенотерапии) 92-95%.
2 ст. Может быть возбуждение и агрессивность. ЧДД 20-30, цианоз, ЧСС 110-120, АД
– умеренная гипертензия, сатурация (на фоне оксигенотерапии) 90-91%.
3 ст. Спутанное сознание, оглушение. ЧДД 30-40, выраженный цианоз, ЧСС
120-140, АД – гипертензия, сатурация (на фоне оксигенотерапии)
85-89%.
4 ст. Гипоксическая кома, судороги, мидриаз . ЧДД 40 и более, «мраморный цианоз»,
ЧСС более 140 или менее 60, АД – гипотензия, сатурация (на
фоне оксигенотерапии) менее 85%.
Определение необходимости медэвакуации
1 балл - угнетение сознания
1 балл - снижение САД (менее 90 мм)
1 балл - одышка
1 балл - возраст 65 лет и старше
0 - можно лечить амбулаторно;
1-2 - наблюдение в условиях стационара;
3-4 - срочная медэвакуация
А48.3
Инфекционно-токсический шок
Систолическое
артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (снижение АД на 20-50% от нормы у
детей), нарушение сознания, олигурия, острая дыхательная недостаточность
(одышка, снижение сатурации), ЧСС более 90 в 1 минуту; температура тела выше 38
С или ниже 36 С.
NB! Выраженная интоксикация, затянувшаяся лихорадка, асимметрия при
перкуссии и аускультации легких, обнаружение влажных хрипов, шума трения плевры
или лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом требуют проведения рентгеновского
исследования и исключения пневмонии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ДЕТИ
Настораживающие
и характерные для пневмонии симптомы: температура
выше 38 С в течение 3-5 суток и более, влажный
кашель. Ухудшение общего самочувствия (слабость, вялость, отказ от еды, рвота).
NB! У детей с высокой
температурой на фоне токсикоза в течение 1-2 дня обструктивный синдром, одышка
и физикальные симптомы могут отсутствовать.
Наличие симптомов
дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера в
покое: > 60 в минуту у детей до 2 мес; > 50 — от 2 мес до
года; > 40 — от года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки
(в отсутствие бронхиальной обструкции). Участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания. Кряхтящее или стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной
обструкции). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз носогубного
треугольника. Наличие вторичного пареза кишечника.
Изменения при физикальном
обследовании. Асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины.
Усиление голосового дрожания. Притупление перкуторного звука. Ослабление
дыхания или бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, усиление бронхофонии над
областью поражения или разнокалиберные сухие и влажные хрипы как в области
инфильтрации, так и над другими участками дыхательной поверхности легкого
(явления бронхита).
Хрипы не являются
патогномоничным признаком пневмонии. Все указанные изменения отмечаются только
в области инфильтративных изменений легочной ткани, поэтому они в большинстве
случаев асимметричны.
Признаки
токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость,
нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
Тяжелая
пневмония: выраженные признаки дыхательной недостаточности,
токсикоза, массивное укорочение перкуторного звука.
ПОМОЩЬ: 1) Пульсоксиметрия 2) ЭКГ 3) Ингаляция кислорода при сатурации ≤ 94%
При температуре тела
более 38°С, при боли:
Парацетамол 500-1000 мг внутрь (15 мг/кг внутрь или свечи ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м или Кеторол 30 мг в/м или в/в
При выраженной интоксикации: 1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 2) р-р Натрия хлорида 0,9% - 500 мл в/в капельно.
При некардиогенном отеке легких:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 90-150 мг (3-5 мг/кг) или Дексаметазон (0,6-1,2 мг/кг) в разведении р-р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно
NB! Морфин и Фуросемид противопоказаны
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст): См. Кома неясного генеза
При инфекционно-токсическом шоке: См ИТШ.
Тактика 1) Медэвакуация 2) При
отказе от госпитализации - актив в поликлинику.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
После установления диагноза в течение 8 часов должно быть назначено лечение. Длительность - 5-7 суток.
Неосложненная пневмония без факторов риска, не было приема антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев - амоксициллин без клавуланата (клавулановой кислоты).
Аллергия на бета-лактамы, или пациент в группе риска, или подозрение на атипичную пневмонию: азитромицин, кларитромицин.
Азитромицин (Сумамед) 500 мг однократно в первые сутки, далее по 250 мг один раз в сутки в течение 5 дней.
Рокситромицин (Рулид) 300 мг в 1-2 приема в сутки в течение 5-12 дней.
В течение 3 месяцев было лечение антибиотиками: амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин + сульбактам.
Амоксициллин + Клавулановая кислота (Амоксиклав) 1000 мг х 2 раза в сутки.
Пациент, получавший в течение предыдущих 3 месяцев антибиотики + подозрение на атипичную пневмонию: фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин.
или цефалоспорины III поколения: цефтриаксон, цефотаксим.
Моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг внутрь 1 раз в сутки или внутривенно 400 мг (250 мл) 1 раз в сутки. Длительность лечения - 10 дней.
Левофлоксацин (Таваник) внутрь до еды 500 мг х 2 раза в сутки или внутривенно 500 мг (100 мл) капельно в течение часа. Длительность лечения - 7-14 дней.
Цефтриаксон (Лонгацеф, Роцефин) 1000 мг в сутки в/м или в/в.
Цефотаксим (Клафоран) 1000 мг в/м или в/в 2 раза в сутки.
- Тяжелая пневмония: 1) Цефалоспорины III поколения + Макролид. 2) Цефалоспорины III поколения + Респираторные фторхинолоны внутривенно.
Эффективность
После двух-трёх суток лечения оценивают эффективность лечения: снижение температуры, улучшение самочувствия.
Причины отсутствии эффекта:
- Нераспознанные ТЭЛА, рак легких, иммунодефицитные состояния, туберкулез.
- Пациенты старше 65 лет с хроническими заболеваниями или с осложненными формами пневмонии (очаги деструкции), с лейкопенией, бактериемией, сепсисом.
- Нерациональное лечение пневмонии или проведение лечения не в полной мере;
- Отсутствие достаточной респиратоной поддержки;
- Декомпенсация хронических заболеваний;
- Смена возбудителя (присоеднение внутрибольничной инфекции).
Отсутствие положительной динамики при рентгенологическом исследовании после пройденного лечения и улучшения состояния пациента не является безусловным показанием для продления антибактериальной терапии.