I20.9 Стенокардия неуточненная
Этиология
Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками.
Неатеросклеротические причины: врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, последствия облучения, коронарные артерииты (как проявление системных васкулитов), аортальный стеноз, гипертрофическая или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками.
Неатеросклеротические причины: врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, последствия облучения, коронарные артерииты (как проявление системных васкулитов), аортальный стеноз, гипертрофическая или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
Классификация
стенокардии напряжения:
I ФК - приступы стенокардии при необычно тяжелой, напряженной или быстрой, или длительной работе.
II ФК - боли при ходьбе более 500 метров, подъеме более, чем на 1 этаж, после еды, выходе на холод или ветер, при эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии.
III ФК - резкое ограничение активности, при ходьбе в обычном темпе менее 500 м или подъеме на один лестничный пролет, приступы могут быть в покое
IV ФК - любая физическая активность вызывает дискомфорт и приступы стенокардии, обычно в покое.
I ФК - приступы стенокардии при необычно тяжелой, напряженной или быстрой, или длительной работе.
II ФК - боли при ходьбе более 500 метров, подъеме более, чем на 1 этаж, после еды, выходе на холод или ветер, при эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии.
III ФК - резкое ограничение активности, при ходьбе в обычном темпе менее 500 м или подъеме на один лестничный пролет, приступы могут быть в покое
IV ФК - любая физическая активность вызывает дискомфорт и приступы стенокардии, обычно в покое.
Критерии диагноза
Боль кратковременная (5-7 минут, не более 15 минут), волнообразная сжимающего,
давящего, душащего, жгучего характера за грудиной (чаще нижняя треть грудины) или ощущение тяжести
за грудиной. (Боли ноющего, колющего характера для стенокардии не характерны). Боли могут быть разлитые. Рассказывая о боли, пациент может ладонью очертить круг на уровне средней трети грудины и затем положить сжатый кулак на область грудины. Иногда возможен легкий дискомфорт в виде сдавления, онемения, жжения. Встречаются эквиваленты стенокардии в виде одышки, слабости, утомляемости, отрыжки (как правило у пожилых). Иррадиация боли в область левого плеча, левого локтя, запястья,
передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного
пространства. Есть связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением.
Характерно постепенное нарастание боли (в течение нескольких минут) и быстрое
купирование нитроглицерином (через 1-2 минуты). Боль также купируется в покое, в положении сидя.
У тяжелых больных с
сердечной недостаточностью, а также при многососудистом поражении коронарного
русла приступы стенокардии могут развиваться в положении лежа, в том числе
ночью (sthenocardia decubitans)
Дифференциальный
диагностика
Заболевания пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, нарушение моторики), печеночная колика, реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит), шейный и грудной радикулит, тяжелая легочная гипертензия, плевральные боли, перикардит, миокардит, НЦД.
Заболевания пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, нарушение моторики), печеночная колика, реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит), шейный и грудной радикулит, тяжелая легочная гипертензия, плевральные боли, перикардит, миокардит, НЦД.
Задержка положительного
ответа на нитроглицерин более 5-6 минут говорит в пользу того, что либо причина
болей иная, либо имеет место тяжелая ишемия и развивающийся ИМ.
Осложнения стенокардии
- прогрессирование
стенокардии (ОКС),
- нарушение сердечного ритма,
- нарушение сердечного ритма,
- появление или
прогрессирование сердечной недостаточности.
Примеры клинических
диагнозов
ИБС. Стенокардия
напряжения, II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. НК II А ст.
ИБС. Стенокардия
напряжения III ФК. ПИКС (2010 г). Нарушение ритма: желудочковая экстрасистолия.
НК II А-Б ст.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ.
ЭКГ.
Нитроглицерин 0,0005 1-2
таблетки под язык или
Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта.
Ацетилсацилиловая кислота (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой.
Тактика
Актив в ЛПУ. Госпитализация со стабильной стенокардией I-III ФК (в том числе по рекомендации участкового врача) бригадой СМП не осуществляется.
Стенокардия ФК IV - кардиологическое отделение.
~~~~~~~~~~~~~~~~
Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта.
Ацетилсацилиловая кислота (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой.
Тактика
Актив в ЛПУ. Госпитализация со стабильной стенокардией I-III ФК (в том числе по рекомендации участкового врача) бригадой СМП не осуществляется.
Стенокардия ФК IV - кардиологическое отделение.
~~~~~~~~~~~~~~~~
Лечение стенокардии
Устранение провоцирующих факторов: дислипидемия, нарушение обмена глюкозы, ожирение, курение, артериальная гипертензия, гиподинамия...
Антиангинальная терапия:
- нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
- бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, пропранолол);
- негидроперидиновые кальциевые блокаторы длительного действия;
- миокардиальные цитопротекторы (триметазидин);
- реваскуляризация миокарда.
Предотвращение ИМ, продление жизни:
антиангинальная терапия, гиполипидемическая терапия, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы (после ИМ).
~~~~~~~~~~~~~~~~
I20.0 Нестабильная
стенокардия (= ОКС без подъема ST)
Типичные ангинозные
длительные боли в груди с типичной иррадиацией или дискомфорт за грудиной.
Впервые возникшая стенокардия. Вышеописанные боли впервые в течение месяца.
Впервые возникшая стенокардия. Вышеописанные боли впервые в течение месяца.
Прогрессирующая стенокардия напряжения. Приступ длится более 15
минут, часто повторяется в течение дня, не снимается или не полностью снимается
приемом нитроглицерина. Высокий риск, если боли – в течение последних 48 часов.
Затянувшийся приступ стенокардии. Приступ длительный, особенно в сочетании
с изменениями на ЭКГ.
Вариантная стенокардия - стенокардия Принцметала. Приступы боли в
покое, преходящие подъемы ST на ЭКГ.
Ранняя послеоперационная
стенокардия. Приступы в течение 1-2 месяцев после перенесенной операции аорто-коронарного
шунтирования (АКШ) или чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Ранняя постинфарктная стенокардия. Приступы стенокардии — в течение месяца после острого ИМ (в промежуток от суток и до 4 недель от начала ОИМ).
Ранняя постинфарктная стенокардия. Приступы стенокардии — в течение месяца после острого ИМ (в промежуток от суток и до 4 недель от начала ОИМ).
Изменения ЭКГ, свидетельствующие об
острой ишемии миокарда: стойкие или преходящие депрессии сегмента ST,
сглаженность или псевдонормализация зубца Т (ложноположительная динамика ЭКГ у
больных, перенесших ИМ, вплоть до исчезновения патологического Q). У части
пациентов ЭКГ может быть без изменений.
Примеры клинических диагнозов:
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Полная блокада ЛНПГ. Сахарный диабет инсулинопотребный, фаза компенсации. НК IIА-Б ст.
ИБС, Затянувшийся приступ стенокардии. Гипертоническая болезнь II ст 3 ст. НК I ст.
Примеры клинических диагнозов:
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Полная блокада ЛНПГ. Сахарный диабет инсулинопотребный, фаза компенсации. НК IIА-Б ст.
ИБС, Затянувшийся приступ стенокардии. Гипертоническая болезнь II ст 3 ст. НК I ст.
ПОМОЩЬ: ЭКГ, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия,
ингаляция кислорода
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой.
При
ангинозном приступе:
Катетеризация вены.
Клопидогрел (Плавикс, Зилт) 300 мг внутрь.
Клопидогрел (Плавикс, Зилт) 300 мг внутрь.
Нитроглицерин 0,4 мг или Изосорбида динитрат (Изокет) 1,25 мг 2 дозы спрея распылить в полости рта.
При
рецидивирующих болях, исключении ОИМ правого желудочка и отсутствии гипотонии:
Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или
Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час (8-80 капель в минуту)
Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час (8-80 капель в минуту)
При неэффективности нитратов:
Морфин 10 мг/мл до 10 мг
в/в дробно или
Фентанил 50 мкг/мл – 1-2 мл (при наличии противопоказаний к введению морфина).
При невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации в больницу и давности боли менее 3 часов):
Гепарин натрия 60 ЕД/кг в/в, не более 4000 ЕД или
Эноксапарин натрия (Клексан) 1мг/кг подкожно
Тактика
1) Транспортировка на носилках в РСЦ (с высоким риском смерти - 140 и более баллов по шкале Грейс).
2) При отказе от ЧКВ и при среднем и малом риске (менее 140 баллов по шкале Грейс) - кардиологическое отделение.
3) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
Фентанил 50 мкг/мл – 1-2 мл (при наличии противопоказаний к введению морфина).
При невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации в больницу и давности боли менее 3 часов):
Гепарин натрия 60 ЕД/кг в/в, не более 4000 ЕД или
Эноксапарин натрия (Клексан) 1мг/кг подкожно
Тактика
1) Транспортировка на носилках в РСЦ (с высоким риском смерти - 140 и более баллов по шкале Грейс).
2) При отказе от ЧКВ и при среднем и малом риске (менее 140 баллов по шкале Грейс) - кардиологическое отделение.
3) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.