Жалобы. Контакт затруднен в связи с речевыми и когнитивными нарушениями, на вопросы отвечает односложно. Со слов родственников – общая слабость, сонливость. ВАШ 0 – боли нет.
Анамнез. Со слов родственников: ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда появились жалобы на общую слабость, умеренное несистемное головокружение, снижение цифр АД до 90/60 мм Hg. Самостоятельно выполняли инъекции дексаметазона в/м. Последние 3 – 4 дня отмечается снижение аппетита, стал меньше употреблять жидкости, появилась сонливость. Вызывали паллиативную помощь на дом. В связи с долгим ожиданием врача и сохраняющимися жалобами сегодня вызвана БСМП. В анамнезе ГБ, в/мозговое кровоизлияние в полушарие, меланома кожи задней поверхности шеи справа, сТ1bN0M0 (pT2bN0M0). Состояние после хирургического лечения от 16.11.2021 г (иссечение опухоли задней поверхности шеи с реконструктивно – пластическим компонентом). Прогрессирование 10.2022 г. – рецидив, местно – сателлиты, мтс в заушные л/у справа, брюшину. Множественное метастазирование в головной мозг. Кровоизлияние в метастаз в левом полушарии головного мозга от 29.06.2023 г. СД 2 тип (адаптирован к гликемии 7 ммоль/л). Атеросклероз сосудов головного мозга. ГБ 3 ст. Амбулаторно лекарства принимает (названия лекарств не помнят, для обезболивания используют НС – пластырь с фентанилом, морфин). За пределы границы РФ не выезжал. Контакта с инфекционными и лихорадящими больными не было. Аллергии на лекарства отрицают.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание - оглушение, 13 баллов по шкале Глазго. Положение пассивное - лежа на спине. Кожные покровы умеренной влажности, сыпи нет. Хрипов в легких нет, дыхание жесткое. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 в мин, ритм правильный. АД 100/50 мм. (привычное - 140-150/90). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Стул был вчера, коричневый. Газы отходят. Поведение спокойное, обращенную речь понимает, отвечает односложно. Речь внятная. Зрачки одинаковые, фотореакция живая, нистагма нет. Лицо симметричное. Менингеальных симптомов нет. Сиптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/б в подгузник, моча желтого цвета.
Глюкометрия – 8 ммоль/л. Пульсоксиметрия: SpO2 = 97% PS = 103’
ЭКГ (16:00): Синусовая тахикардия с ЧСС 103 в мин. ЭОС горизонтальная. Рубцовые изменения нижней стенки миокарда левого желудочка. Неспецифические изменения ST – Т в грудных отведениях. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. При сравнении с ЭКГ от 06.2023 г – без отрицательной динамики.
Ds. Меланома кожи шеи с метастазами в брюшину и головной мозг. Артериальная гипотензия.
Оказанная помощь Катетеризация периферической вены. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.
После терапии: состояние средней степени тяжести. АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 90 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 97%.
Оставлен на месте. Рекомендовано обратиться в поликлинику.