Жалобы. Не предъявляет в связи с выраженными когнитивными нарушениями.
Анамнез. Со слов сына: чувствует себя плохо длительное время, ухудшение в течение нескольких месяцев - отказывается от приема пищи, ухода, не встает с постели, самостоятельно себя не обслуживает, функции тазовых органов не контролирует. Последние дни появились трудности с кормлением, полностью дезориентирована в пространстве и времени. Нарушен ночной сон. Вызвали СМП для консультации по уходу. В анамнезе (со слов сына, медицинская документация не предоставлена): хроническая ишемия головного мозга, ДЭП 3 стадия с когнитивными нарушениями, болезнь Паркинсона, деменция, гипертоническая болезнь 2 стадия. В поликлинике наблюдается, назначенные лекарственные препараты (леводопа, примипексол, амантадин) – отказывается принимать. Аллергоанамнез: пищевой и лекарственной аллергии не было. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицают, в течение 3-х лет за пределы Москвы не выезжала, в тропических странах не была. Менопауза с 50 лет. Сегодня вызвали врача из поликлиники на дом.
Объективно. Состояние средней тяжести, оглушение, ШКГ 14 баллов. Дыхание везикулярное. ЧД 19 в минуту, ЧСС 75 в минуту, АД 130/80 мм. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Моча соломенно-желтая в подгузнике. Стул, со слов сына, темно-коричневый, плотный.
Нервная система. В контакт не вступает. Осознанная речевая продукция отсутствует, бормотание. Зрачки D=S, обычные, фотореакция живая, содружественная. Координаторные пробы не выполняет (не понимает обращенную речь). Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Status localis: Дополнительно к неврологическому статусу: язык по средней линии, глотание не нарушено, парезов нет. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен по экстрапирамидному типу. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, усиление по обеим сторонам тела. Положительный рефлекс Аствацатурова. Положительные симптомы орального автоматизма (хоботковый, сосательный). Отмечается тремор верхних конечностей, головы. Повышен тонус мускулатуры. Скованность произвольных движений. В позе Ромберга не исследовалась. Гипомимия. Гиподинамия. Олигобрадикинезия.
Пульсоксиметрия: 97%, Ps 90 в мин. Глюкометрия 5,3 ммоль/л.
ЭКГ (17:53): ритм синусовый с ЧСС 93 в мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. При сравнении с ЭКГ архивом ( от 21.07.2021г.) без отрицательной динамики.
Ds. Дисциркуляторная энцефалопатия III степени. Болезнь Паркинсона, деменция. I67.8
Оказанная помощь. На этапе СМП помощь не требуется. Больная оставлена на месте, рекомендовано обращение в поликлинику для дальнейшего наблюдения и лечения.