Жалобы. Постоянная, пульсирующая боль в правой руке, усиливающаяся при движениях в суставе, ограничение движения в правой руке. ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли) 8 баллов.
Анамнез. Со слов пациента, сегодня около сорока минут назад упал с приставной лестницы, примерно с высоты 1 метра, на правую руку.
Status localis. В нижней трети плеча и в области локтевого сустава определяется значительная припухлость, отёк. Треугольник Гютера асимметричен. Пальпаторно – резкая болезненность в области мыщелков плеча. Осевая нагрузка болезненна. Движения в локтевом суставе резко ограничены, болезненны. Усиление болевого синдрома при ротации предплечья. Нарушений чувствительности не отмечено, кисть тёплая, активные движения кисти сохранены, пульсация на лучевой артерии определяется чётко. Ссадины на ладонной поверности кисти и по задней поверхности предплечья. Других видимых телесных повреждений не обнаружено.
Ds. Закрытый перелом в нижней трети правого плечевой кости. S42.4
Оказанная помощь. Больной и родственники ранее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицают. Катетеризация вены (G 18).
В 00 час 00 мин с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно медленно. Фельдшер Иванова А. И. ______ Фельдшер Сидоров П. В. ______. В 00 час 04 мин болевой синдром купирован, состояние средней тяжести, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС - 77 в мин., ЧДД - 16 в мин.
Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 500 ml внутривенно капельно.
Иммобилизация правой верхней конечности. Холод на область травмы (криопакет). Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин., ЧДД – 16 в мин. Медэвакуация пациента в травматологическое отделение. Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, жалобы на слабость, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин., ЧДД – 16 в мин.