Жалобы. Резкая, интенсивная, пульсирующая боль в области правой плечевой кости, усиливающаяся при движениях в суставе, ограничение движения в правом плечевом суставе.
Анамнез. Со слов пациентки, сегодня около получаса назад подскользнулась во дворе дома и упала на правое плечо, после чего возникли вышеуказанные жалобы.
Status localis. В области правого плечевого сустава выявляется значительная припухлость и кровоизлияние. Пальпаторно определяется локальная болезненность плечевой кости на уровне хирургической шейки, нагрузка по оси плеча вызывает боль на том же уровне. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Нарушений чувствительности на правой руке не отмечено, кисть тёплая, активные движения кисти сохранены, пульсация на лучевой артерии определяется чётко. Других видимых телесных повреждений не обнаружено.
Ds. Закрытый перелом в верхней трети правой плечевой кости. S42.2
Оказанная помощь. Больной и родственники ранее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицают. Катетеризация вены (G 18). В 00 час 00 мин с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно медленно. Фельдшер ________. Фельдшер ________.
00 час 05 мин болевой синдром купирован, состояние средней тяжести, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 72 в мин., ЧДД - 16 в мин.
Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 500 ml внутривенно капельно. Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 80 в мин., ЧДД – 16 в мин. Иммобилизация правой верхней конечности. Холод на область травмы (криопакет).
Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 80 в мин., ЧДД – 16 в мин. Медэвакуация больной в стационар.
Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, жалобы на слабость, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 85 в мин., ЧДД – 16 в мин.