Жалобы. Выраженая жгучая боль без иррадиации в поясничной области, сопровождающаяся отсутствием движений в нижних конечностях и потерей их чувствительности, не проходящая в покое; невыносимая боль в области паха, жгучего характера, без иррадиации, не проходящую в покое; потливость, слабость.
Анамнез. Со слов пациента: сегодня, около получаса назад на рабочем месте при выполнении высотных работ на строительной площадке оборвался трос высотного подъёмника на высоте четвёртого этажа, страховочный пояс оборвался и пациент упал на грунтовую поверхность. Удар пришелся на правую нижнюю конечность и область ягодиц, головой не ударился, сразу появились вышеописанные жалобы, вызвана СМП. Сознание не терял, алкоголь не употреблял, судорог не было. Пациент был в каске, с пристёгнутым страховочным поясом, в зимней полной форме(куртка, комбинезон). Эпизодов событий, выпавших из памяти, у пациента не было. Очевидцы полностью подтверждают слова пострадавшего. Неблагоприятных побочных реакций, в том числе аллергии на лекарственные средства, у пациента не было. Эпилепсией и диабетом пациент не страдает. Эпиданамнез не отягощен. Ранее введение, употребление и применение наркотических средств и психотропных веществ пациентом отрицаются.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, ШКГ 13 баллов. Зрачки узкие, одинаковые, фотореакция ослаблена. Ориентирован в личности, в пространстве и времени. Чувствительность обеих нижних конечностей на боль отсутствует. Нижний парапарез 2 балла.ЧДД 25 в минуту, смешанная одышка, ослабленное жесткое дыхание с обеих сторон, перкуторный звук - легочный. ЧСС 120 в минуту, ритм правильный. АД 60/40 мм рт ст. (привычное - 110/70 мм). Язык сухой, чистый, следов прикуса нет, гиперсаливация, запаха изо рта нет. Живот мягкий, мышечного напряжения нет, безболезненный, на пальпацию во всех отделах живота не реагирует. На симптом поколачивания не реагирует с обеих сторон. При СМП мочеиспускания и рвоты не было.
Status localis. Параорбитальная область не изменена. Выделений из наружной части слуховых проходов и общих носовых ходов нет. Задняя стенка глотки чистая. Наклоны головы вперёд вызывают боль в поясничной области. Точки пересечения паравертебральных линий и задней срединной линии с поперечными линиями, условно проведённых через области LII-LIV , болезненны, определяется крепитация.
Компрессия в сагиттальном направлении на подвздошные кости тазового кольца равно как и сближение подвздошных костей в поперечном направлении вызывают крепитацию и боль в области лонного сочленения и крестца. На фоне неповрежденной кожи правой голени, посередине, изменение анатомической оси костей и образование в этой точке угла с вершиной, обращенной кнаружи и кпереди, определяется крепитация, патологическая подвижность костей. Правая конечность укорочена, стопа повернута кнаружи, движения в коленном и голеностопном суставах ограничены. Пульсация art. dorsalis pedis не изменена и равна ЧСС.
Прекращение компрессии на ногтевое ложе пальцев кисти возвращает прежний цвет подлежащей ткани через 5 секунд. Шоковый индек с Альговера = 1,76 (средняя степень 20% ОЦК). Глюкометрия 6,7ммоль/л, SpO2 (мочка уха) = 88%, m пациента=70кг. ЭКГ мониторинг Philips MP5 (с 00:00 ч) ритм регулярный синусовый 120 удар в минуту.
Ds. Перелом поясничного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, нижним парапарезом. Закрытый перелом тазовых костей. Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети. Травматический шок 3 степени.
Оказанная помощь. Масочная ингаляция кислорода при помощи аппарата РИК, 8 л/мин, SpO2 =92%.
Катетеризация v. antebrachii cephalica sinistra BBraun G20 без осложнений.
В 00:02 с целью купирования болевого синдрома перед перемещением на вакуумный матрац введен: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml-2ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml, внутривенно медленно. Врач _______. , фельдшер ________ .
В 00:06 интенсивность боли снизилась и не купирована полностью (пациент продолжает стонать), состояние тяжёлое, сознание оглушение (13 баллов по ШКГ), ЧДД=22 в минуту, Ps=105 уд/мин., АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 = 92%.
В 00:07 целью купирования болевого синдрома перед перемещением на вакуумный матрац введен: Sol. Ketamini 50 mg/ml-2 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/венно, медленно.
Врач _______ , фельдшер ________ .
В 00:11 боль купирована полностью (пациент перестал стонать), состояние тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), ЧДД=22 в минуту, Ps=105 уд/мин.,АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 =92%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond (-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).
Пациент перемещен на вакуумный матрац, транспортная иммобилизация правой нижней конечности.
Sol. Tranexami 50 mg/ml -15 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9% ad 50 ml в/в.
С целью установки надежного венозного доступа для предполагаемой объёмной инфузии и в связи с невозможностью установки убедительного периферического венозного доступа должного диаметра проведена подготовка пациента к пункции центральной вены: двукратная обработка антисептиком кожи боковых поверхностей шеи, над- и подключичных областей. Отграничение области предполагаемой пункции стерильной простыней. Голова повернута в контралатеральном направлении. Соблюдая правила асептики и антисептики в области центрального доступа к v. jugularis interna dextra произведена инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25%-5 ml. С первой попытки без технических трудностей из центрального доступа произведена пункция и катетеризация v. jugularis interna dextra по методу Сельдингера, используя одноразовый набор BBraun MONO Certofix G16. Получен свободный ток венозной крови в обоих направлениях без пульсации и без пузырьков воздуха. Наружная часть катетера фиксирована к коже антибактериальным пластырем.
Состояние тяжелое,ЧДД=22 в минуту, Ps = 105 уд/мин., АД = 60/40 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 = 92%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болезненный стимул, Richmond (-2). Легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос). Экскурсия грудной клетки симметрична. Области межреберий, яремной вырезки и шеи не изменены. Над всеми полями легких выслушивается ослабленное жесткое дыхание без немых зон и крепитации, дыхание самостоятельное, глубокое, ровное, свободное. Зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml N2, v=20 мл/мин, в/в
Sol. Аmyli hydroxyaethylici 6%-500 ml, v=20 мл/мин, в/в
Sol. Prednisoloni 30 mg/ml-5ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в
Sol. Cytoflavini 10 ml+Sol. Glucosae 5% - 250 ml, v=70 кап/мин,
Sol. Cerecardi 5%-5 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в
Состояние тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), стонов нет, ЧДД=18 в минуту, Ps = 93 уд/мин., АД = 90/60 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена миоз OD=OS, SpO2 =97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond (-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).
Согласно разделу травматология алгоритмов код диагноза T02.8 графе тактика показана медэвакуация.
Во время транспортировки состояние пациента тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по ШКГ), стонов нет, ЧДД = 17 в мин, Ps=90 мин., АД = 100/70 мм. рт. ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 =97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болевой стимул, Richmond(-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).
По прибытии в больницу состояние пациента тяжёлое, сознание сопор (12 баллов по шк. Глазго), стонов нет, ЧДД=16 в минуту, Ps=85 мин., АД=100/70 мм. рт. ст, фотореакция ослаблена, миоз OD=OS, SpO2 = 97%, Ramsay (5) спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, активно реагирует на болезненный стимул, Richmond(-2) - легкая седация (короткое, менее 10 секунд пробуждение с открыванием глаз на голос).