Жалобы. Болезненная припухлость и зуд в месте укуса клеща, умеренная тупая головная боль в теменно-затылочной области, боли и ломота в мышцах, суставах, повышение температуры тела, озноб, тошнота, общее недомогание.
Анамнез. Со слов пациента, считает себя больным с сегодняшнего вечера, когда на фоне полного благополучия возникли болезненная припухлость и зуд в месте укуса клеща, головная боль, боль и ломота в мышцах, суставах, повышение температуры тела до 39,0 С, озноб, тошноту, общее недомогание. Своё состояние связывает с укусом клеща около двух недель назад. Самостоятельно принимал, в ЛПУ за медпомощью не обращался. В связи с ухудшением самочувствия вызвал СМП. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, в эндемические зоны, контакты с инфекционными больными, употребление недоброкачественных продуктов питания, необработанного молока или воды, домашних колбас или консервов – отрицает. Проведение гемотрансфузий или инвазивных вмешательств отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ЧД 16 в мин, ЧСС 96 в мин, АД 120/80 мм. Температура 38,8 С.
Status localis. При осмотре на боковой поверхности левой голени визуализируется четко выступающая над поверхностью кожи кольцевидная эритема овальной формы, диаметром до 5 см, с более интенсивной гиперемией в центре. Отмечается местная гипертермия. Гнойного отделяемого нет.
Неврологический статус: Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Зрение не нарушено. Правая носогубная складка сглажена. Правосторонняя гемигипестезия. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига слабоположителен. Симптом Брудзинского отрицателен. В позе Ромберга не устойчив. Проба Барре (верхняя) положительна справа. При пассивных движениях в верхних и нижних конечностях отмечается небольшой гипертонус. Со стороны восприятия окружающей действительности отмечается незначительная эйфория.
Ds. Болезнь Лайма. А 69.2
Оказанная помощь. Физические методы охлаждения. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 93 в мин., ЧДД – 16 в мин., t – 37,6 С, SpO2 – 98 %.
Sol. Analgini 1000 mg внутримышечно. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 83 в мин., ЧДД – 16 в мин., t – 37,5 C, SpO2 – 98 %.
Принято решение о медэвакуации пациента в стационар. Состояние пациента при транспортировке и и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 80 в мин., ЧДД – 16 в мин., SpO2 – 98 %, t = 37,6 С.