Жалобы. Боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.
Анамнез. Со слов пациента, заболел накануне вечером – появился озноб, ломота в теле, температура до 38,9 С, умеренная головная боль, боль в горле усилилась. За медпомощью не обращался, самостоятельно принимал ибупрофен с временным эффектом, последний приём за 2 часа до СМП. Аллергоанамнез не отягощён. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, своего региона, в эндемические зоны, контакт с инфекционными больными – отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести.ЧД 18 в мин, ЧСС 102 в мин, АД 120/70 мм (привычное АД 120/70 мм). Температура 39,8 С.
Status localis. При осмотре слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, рыхлые. По ходу лакун рыхлые наложения жёлтого цвета, легко снимаются шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Отёк шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы с обоих сторон умеренно увеличены, подвижны, чувствительны, кожные покровы над ними не изменены. Вес – 70 кг.
Ds. Лакунарная ангина. J03.9
Оказанная помощь. Физические методы охлаждения. Состояние средней тяжести, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 95 в мин., ЧДД – 17 в мин., t – 39,6 С. Sol. Analgini 1000 mg в/мышечно. Состояние относительно удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 79 в мин., ЧДД – 16 в мин., t – 38,0 C.
Оставлен на месте + рекомендовано обратиться в поликлинику.