Жалобы. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет из-за выраженных когнитивных нарушений.
Анамнез. Со слов матери: болен в течение 2 суток. Заболел остро: влажный кашель без отхождения мокроты, повышение температуры тела до 39,0 С, потливость в ночное время. С ночи - появление влажных дистанционных хрипов. В связи с ухудшением состояния вызвана СМП. Аллергии на лекарства отрицает. Из анамнеза: хронические заболевания отрицает. В последние 2-3 месяца пациент перестал вставать с кровати, самостоятельно себя не обслуживает. За медицинской помощью не обращались. Постоянно амбулаторно лекарства не принимает. Около 1 месяца назад появились пролежни, самостоятельно обрабатывает антисептиком. За пределы границы РФ не выезжал. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. За 10 мин до СМП самостоятельно приняли парацетамол.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - оглушение, 14 баллов по ШКГ. Положение пассивное, лежа на спине. Кожа сухая, обычной окраски. Сыпи нет. Зев не гиперемирован. Температура 38,9 С. ЧДД 24 в мин, смешанная одышка. Дыхание ослабленное в нижних сегментах справа, мелко- и среднепузырчатые хрипы во всех отделах легких. Крепитация в проекции нижней доли правого легкого. ЧСС 130 в минуту, ритм правильный. АД 90/60 мм (привычное АД 120/70 мм). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в подгузник.
Status localis: При внешнем осмотре в области правого бедра, крестца, правой лопатки, правой голени - дефекты кожного покрова размерами от 2 до 4 см в диаметре с неровными краями (декубитальная язвы). Кожный покров над поврежденными областями умеренно гиперемирован, влажный, на ощупь горячий. Вес пациента около 65 кг.
NEWS – 14 баллов (ЧД-24 – 2 б, SpO2 -88% - 3 б, Необходимость О2-поддержки – да – 1б, Т – 38,8С – 1б, АД сист – 90 – 2 б, ЧСС – 140 – 3 б, сознание – оглушение – 3б). Пульсоксиметрия: Sp O2 = 88%, PS 140 в мин, глюкометрия: 6,4 ммоль/л. ЭКГ (21:00): синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин. ЭОС отклонена влево. Неспецифические изменения сегмента ST-T в грудных отведениях.
Ds. Острая внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 2 ст. Септический шок. J18.9
Оказанная помощь. Пациент уложен в полупронпозицию (на левый бок).
Ингаляция кислородно-воздушной смесью КРИ – 1 15 л/мин.
Катетеризация периферической вены.
Sol. Heparini 5000 ME в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно.
Sol. Dexametasoni 20 mg в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml, в/венно капельно. Обработка пролежней антисептиком. Наложение асептических повязок.
После терапии: состояние тяжелое, сознание – оглушение, ШКГ 14 баллов, АД 110/80 мм Hg, ЧСС 120 в мин, ЧД 24 в мин, SpO2 94%, T 37,8 C. От медэвакуации мать (опекун) категорически отказалась без объяснения причин. Дистанционный консилиум с ответственным врачом... – тактика обговорена. Актив СМП через 2 часа. Оставлен актив СМП через 2 часа.