R57.9 Шок неуточненный
Или код МКБ основного заболевания, вызвавшего терминальное состояние
Предагональное состояние. Характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов.
Предагональное состояние характеризуется резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов. Нарастет кислородное голодание всех тканей и метаболический ацидоз. Прямым следствием ацидоза является паралич и парез артериол и венул, что приводит к нарушению микроциркуляциии, появлению в тканях высокотоксичных продуктов. Действие последних может привести к развитию необратимых изменений, чему более всего подвержены элементы мозговой ткани.
Терминальная пауза. Это состояние, продолжающееся от нескольких секунд до 3-4 минут. Терминальная пауза бывает не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 с, исчезают реакция зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
Агония. Характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности организма. В этой стадии функции высших отделов мозга выключены. Регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. На фоне резкой гипотонии (пульс определяется только на сонной, бедренной артериях) внезапная активизация стволовых образований мозга может привести к некоторому повышению артериального давления, кратковременному восстановлению синусового ритма, повышению эффективности сердечных сокращений. Типичным признаком агонии является агональное дыхание, которое может переходить в стридорозное дыхание. Легочная вентиляция при агонии не обеспечивает необходимый газообмен, нарастает гипоксемия и гипоксия. Очень часто наблюдается выраженные тонические и клонические судороги. Кратковременная агональная вспышка жизнедеятельности заканчивается угнетением всех жизненных функций организма. Наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть. Является переходным этапом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания, который переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Все внешние проявления жизнедеятельности в период клинической смерти отсутствуют, но в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения.
Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое организм переживает в течение нескольких минут после остановки кровообращения и дыхания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3-4 минут, максимум 5-6. Длительность клинической смерти зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени активности возбуждения во время умирания и т.д. Чем длительнее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти. Признаками клинической смерти являются отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, мидриаз (развивается в течение 1 минуты после остановки кровообращения), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженные бледность или цианоз кожных покровов.
Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью развивается социальная смерть, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других органах и тканях еще обратимы. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только при помощи искусственной вентиляции легких. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. Развивается стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (несколько лет) и существовать только на уровне вегетативных функций. Диагноз "смерть мозга" устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Этот период промежуточной жизни завершается переходом в биологическую смерть, когда все органы и ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые нарушения.
Оказание помощи
Восстановление солевого баланса: Натрия хлорид 0,9%-500 мл или Дисоль или Трисоль в/в капельно
Для пополнения ОЦК: Реополиглицин и Волилайт 400 мл в/в капельно
Стабилизация гемодинамики, постоянное и длительное капельное введение: Дофамин** или Норэпинефрин через инфузомат.
Подавление неадекватных иммунных реакций: Дексаметазон, Преднизолон*
Для усиления действия препаратов: Хлорид кальция или Глюконат кальция
Коррекция кислотно-щелочного баланса: Бикарбонат натрия в дозе 200-400 мг.
При судорогах: Диазепам
При дыхательной недостаточности: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ, ВВЛ с применением кислорода.
----
*Дексаметазон - глюкокортикоидный гормон длительного действия (период полураспада - 36-54 часа), лишен минералокортикоидной активности.
Преднизолон - глюкокортикоид средней продолжительности действия (12-36 часов), с минералокортикоидной активностью.
**Дофамин - начало действия через 5 минут, заканчивается действие менее, чем через 10 минут после окончания инфузии.
Общение с родственниками и близкими умирающего пациента
При беседе с родственниками умирающего пациента следует обратить внимание на следующие моменты:
- необходимо дать им возможность высказаться, внимательно их выслушать и ответить на возникшие вопросы, избегая использования специальных терминов;
- следует помочь им в планировании самостоятельных действий по оказанию помощи и уходу за умирающим;
- надо объяснить, куда им следует обращаться при наступлении смерти.
Констатация смерти - обязанность врача общей практики. После закрытия поликлиники в ночные часы эти функции выполняет врач или фельдшер скорой помощи.
Горе и утрата, психологическая поддержка
Люди по-разному адаптируются к утрате. Многие находят в себе внутренние силы совладать с эмоциями, возникшими в связи с потерей близкого человека. Другим настолько трудно справиться с постигшим их горем, что это становится опасным для здоровья. В связи с этим поддержку родственников считают одной из фундаментальных основ паллиативной помощи. Профессор психиатрии Стэнфордского медицинского центра Эрих Линдеманн (E. Lindemann) (1944) описал пять наиболее типичных признаков реакции горя.
Физическое страдание выражается в виде постоянных вздохов. Они особенно заметны, когда человек говорит о своем горе. Возникают жалобы на потерю сил, полное изнеможение и отсутствие аппетита.
Поглощенность образом умершего. Возникают некоторые изменения сознания, которые выражаются в легком чувстве нереальности и ощущении увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей. Иногда появляются кратковременные зрительные или слуховые галлюцинации. Человек может увидеть в толпе силуэт (лицо) умершего или услышать, что его зовут по имени. Подобные признаки реакции горя могут быть очень мучительными и вызывают подозрения на потерю рассудка.
Чувство вины. Многих людей охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательство того, что не все возможное было сделано для умершего. Он склонен обвинять себя в невнимательности и преувеличивает значение малейших оплошностей.
Враждебные реакции. У человека, потерявшего близкого, часто возникают утрата теплоты в отношениях с другими людьми, раздражение, злость, а также желание, чтобы его не беспокоили, причем это состояние сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения. Эти чувства враждебности, необъяснимые для самих людей, страдающих от утраты, очень их беспокоят. Нередко их принимают за признаки наступающего сумасшествия.
Утрата моделей поведения. Заметные изменения претерпевает повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Речь становится торопливой, особенно когда разговор касается умершего. Возникает стремление к какой-то деятельности, нередко бессмысленной. Человек цепляется за круг повседневных дел, но выполняет их не автоматически, как обычно, а с усилием.
Продолжительность нормальной реакции горя очень индивидуальна и может составлять 2–12 мес.
В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая утрата всегда выражается печалью и отчаянием. Депрессию следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя со временем не исчезают, а нарастают. Например, преходящие нарушения сна трансформируются в постоянные ранние пробуждения, возникают устойчивые мысли о самоубийстве. Помимо депрессии, у человека, переживающего чувство тяжелой утраты, могут возникать и другие расстройства: повышенная тревожность, злоупотребление алкоголем и/или психотропными средствами.
Лечение. Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. У большинства людей реакция утраты не требует специального медицинского вмешательства. Если близкие умершего состоят под наблюдением у одного ВОП, следует предложить им помощь, пригласить для беседы, поговорить об их переживаниях и человеческих чертах умершего.
К применению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при возникновении депрессии, при которой препаратами выбора служат антидепрессанты. Их раннее назначение рекомендовано только при подозрении на депрессию. В этом случае антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.
