608. Половое насилие - Abusus sexualis

Т74.2 Сексуальная жестокость (Ds. Сексуальная жестокость. Подозрение на изнасилование.)

  Жертвами насилия могут стать женщины, мужчины и дети.

  Следует выяснить время совершения полового насилия, место, число напавших, применение оружия, тип насилия (ласки, тип пенетрации и тп). Произошла ли при контакте эякуляция и куда, использовался ли презерватив, теряла ли жертва сознание, имел ли место прием алкоголя или наркотиков. 

  При сборе гинекологического анамнеза выясняют дату последнего полового контакта и тип регулярно применяемой контрацепции.

  Следует отметить, если после акта полового насилия жертва мочилась, испражнялась, принимала ванну или душ, меняла белье, ела или выпивала.

  Пациент осматривается на предмет телесных повреждений. Возможны видимые при наружном осмотре разрывы наружных половых органов, ануса, кровотечения.

  Половое насилие может сопровождаться инфицированием ЗППП (заболевание, передающееся половым путем), риском наступления беременности, повреждением мягких тканей конечностей, живота, грудной клетки, головы, опорно-двигательного аппарата, ЧМТ, повреждением трахеи или гортани при попытке удушения. 

  Возможна также аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс). Во  избежание дополнительной психологической травмы, во время сбора анамнеза и осмотра жертвы насилия следует по возможности создать спокойную, комфортную обстановку.

ПОМОЩЬ

Остановка кровотечения. Наложение асептических повязок на раны.

Тактика

Желательна медэвакуация в стационар широкого профиля с возможностью консультации гинеколога, проктолога. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.

При подозрении на изнасилование, если нет признаков кровотечения или разрыва внутренних органов – вызов полиции и ожидание прибытия сотрудников на адресе. В диагноз при этом выносятся лишь те повреждения, которые выявлены у пострадавшей (к примеру, ссадины, кровоподтеки и т.п.). При отсутствии видимых повреждений: «на момент осмотра видимых патологии не выявлено». При необходимости проводится госпитализация (кровотечение из половых путей или подозрение на разрывы влагалища и т.п.)

В стационаре

Перед началом сбора медицинских доказательств необходимо получение информированного согласия жертвы. При этом указывается на то, что факт сбора доказательств не означает в дальнейшем обязательного судебного разбирательства.

Обследование жертвы, в том числе влагалищное, ректальное исследование, лечение выявленных повреждений.

Для выявления разрывов слизистая обрабатывается толуидином. В местах повреждения слизистая окрашивается в голубой цвет.

Для обнаружения следов спермы проводится осмотр при помощи ультрафиолетовой лампы.

Для исключения возможной беременности (существовавшей до акта насилия) проводят анализ мочи на содержание β-ХГЧ.

Проводится культурологическое  исследование влагалищных выделений на гонорею и хламидиоз, микроскопия влажного препарата мазка из влагалища, EUSA-тест на ВИЧ (для определения изначального состояния ВИЧ-специфического иммунитета).

~ ~ ~ ~ ~ ~

Проводится адекватное лечение полученных травм.

С целью профилактики инфекций:

- гонорея - однократное в/м введение Цефтриаксона, или прием внутрь фторхинолона или Цефиксима.

- хламидиоз - однократно азитромицин внутрь или 10-дневный курс перорального приема доксициклина, эритромицина или офлоксацина.

- трихомониаз/бактериальный вагиноз - метронидазол внутрь однократно.

- гепатит В - ранее не иммунизированным дают первую из трех доз вакцины, при высоком риске инфицирования возможно введение  противогепатитного иммуноглобулина.

- тестирование на ВИЧ проводится в амбулаторных условиях; возможно  проведение профилактики зидовудином и ламивудином в течение 28 дней.

- беременным назначают  те антибиотики, прием которых допустим во время беременности.

Профилактика беременности (при отрицательном тесте на β-ХГЧ): 2 таблетки контрацептива, содержащего этинилэстрадиол/левоноргестрел и 2 таблетки дополнительно через 12 часов. Профилактика проводится не позднее 72 часов после полового акта.