Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.
Основные жалобы:
- боль: характер, локализация,
иррадиация, что провоцирует;
- парезы;
- нарушения
чувствительности.
Анамнез
- когда появились
жалобы;
- основная
последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к
обращению на СМП или выявленных во время осмотра пациента;
- обращался ли за
медицинской помощью до вызова СМП;
- какие лекарственные
препараты получает, что и за какое время до СМП принимал;
- наличие/отсутствие
хронических заболеваний (при наличии перечислить);
- указать неврологический
дефицит, оставшийся после других заболеваний нервной системы (если таковой
имеется);
- указать источник
полученной информации (со слов больного, из амбулаторной карты, выписки из
стационара, или достоверный анамнез неизвестен);
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
При повышенной
температуре тела – эпидемиологический анамнез.
Объективно
(указаны параметры, на
которые следует обратить внимание)
- общее состояние;
- уровень сознания и
баллы по шкале комы Глазго;
- положение (активное,
пассивное, вынужденное);
- наличие/отсутствие
пролежней;
- температура тела;
- ЧДД,
наличие/отсутствие одышки;
- поведение (спокойное,
беспокойное, возбужден);
- контакт: указать наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.
- нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).
- чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная), выявленные нарушения, локализацию.
- речь (внятная,
дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
- зрачки OD =
OS, обычные, широкие, узкие.
- фотореакция: прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
- нистагм отсутствие/наличие,
(при наличии указать сторонность и характер нистагма)
- асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность.
- менингеальные
симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского (при наличии
другие симптомы).
- очаговые симптомы:
парез/плегия, локализация, тип, выраженность; патологические стопные и
иные знаки (симптом Бабинского); Сухожильные рефлексы;
- координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные
- мочеполовая система:
контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.
Status localis: Указать локализацию боли
(паравертебрально, точки Валле, Гара и др.) интенсивность при пальпации и
движениях. Указать напряжение мышц, каких (прямая мышца спины, другие),
сторонность. Проверить симптомы натяжения (Ласега, Сикара, Вассермана,
Мацкевича, Нери, другие)
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
