455. Огнестрельные и минно-взрывные ранения. Взрывная травма.

В анамнезе повреждение, полученное в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого, травматического, спортивного), а также взрывных мин и боеприпасов взрывного действия, самодельных взрывных устройств.

Особенности огнестрельного ранения. Наличие раневого канала, входного отверстия (в случае сквозного ранения - выходного отверстия, которое в диаметре значительно превосходит входное); поясок обтирания и металлизации сероватого цвета шириной в несколько миллиметров вокруг входного отверстия; зона некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз); образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); наличие инородных тел в раневом канале (пуля, осколок, обрывки тканей одежды); загрязнение тканей.

За пределами раневого канала, на достаточном удалении от него возможны контузионные повреждения органов и тканей.

При множественных ранениях возможно наличие обширных огнестрельных и рвано-ушибленных ран (минно-взрывных, скальпированных, ран с большим дефектом мягких тканей).

Ранения из травматического оружия бывают обычно слепыми, имеют небольшую зону первичного и вторичного некроза.

Классификация
По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные; взрывная травма.

По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные.

По отношению к полостям: непроникающие, проникающие.

По локализации (в соответствии с 7 отдельными анатомическими областями тела): головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечности.

По виду поврежденных органов и тканей: с повреждением/ без повреждения внутренних органов, костей, суставов, кровеносных сосудов и нервов.

По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые.

Ранение может быть изолированным, множественным (в пределах одной анатомической области), сочетанным (в нескольких анатомических областях).

Травматическая болезнь (при тяжелой огнестрельной травме)

1.Острый период (4-12 часов). Травматический шок, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, травматическая кома.

2. Период относительной стабилизации жизненно-важных функций. (12-48 часов). Невысокий риск развития осложнений, угрожающих жизни.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений (3-10 суток). Осложнения: синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, синдром ДВС, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности.

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций.

Обязательные вопросы

Сколько времени прошло с момента получения травмы?

Каков был механизм травмы (ранение из огнестрельного оружия, взрыв боеприпаса и др.)?

Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

Аллергия на лекарства?

Предшествовал ли травме прием алкоголя или наркотиков?

Есть ли нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях?

Объективно

Состояние сознания. Осмотр кожи. Пульс, ЧСС. Проходимость дыхательных путей. АД (снижение на 30-50 мм от исходного расценивают как признак ТШ).
Ранение головы: неврологический дефицит (общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика).
Ранения груди: аускультация, перкуссия (выявление пневмо-, гемоторакса). Ранения живота: пальпация, перкуссия (перитонеальные симптомы и признаки гемоперитонеума).
Ранения конечности: нарушение функции, деформация, укорочение, патологическая подвижность и крепитация; локализация входного и выходного отверстий; наличие в ране костных отломков (?); наличие пульса на периферических артериях конечности.

Диагноз огнестрельной раны

Морфологическая характеристика травмы (тяжесть, характер и локализация); характеристика угрожающих жизни последствий травмы (продолжающееся наружное кровотечение, гемопневмоторакс и тп); клиническая характеристика тяжести состояния раненого (травм. шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или терминальное состояние).

Взрывная травма
****************

Взрыв: разрыв оболочки боеприпаса – кинетическая энергия  осколков + формирование ударной волны (области сжатия и разрежения окружающей среды с их распространением от ценра взрыва к периферии).

Раскаленные газообразные продукты при взрыве совершают три основных формы внешней работы:

бризантное – местное разрушительное действие за счет резкого удара продуктов взрыва по окружающим предметам;

фугасное – разрушительное действие за счет  расширения продуктов взрыва и распространения во все стороны ударной волны;

зажигательное действие.

Волна газообразных продуктов детонации вызывает в тканях организма разрывы, расслоения, кровоизлияния и ушибы; продукты неполного сгорания и кусочки взрывчатого вещества внедряются в тело, оставляя закопчение и ожоги тканей, вызывают общее токсическое действие.

Нарушения, возникающие в результате действия взрывной волны:
первичные поражения – результат непосредственного воздействия ударной волны на человека; вторичные поражения – результат действия предметов, приведенных в движение взрывной волной; третичные поражения – результат ударов тела о расположенные поблизости предметы, преграды, землю.

Классификация

Взрывные ранения. Обусловлены контактом с взрывным устройством. Выделяют четыре зоны, начиная от уровня отрыва конечности:
I зона – первичный травматический некроз;

II зона – необратимые изменения тканей;

III зона – обратимые изменения тканей;

IV зона – функциональные изменения.

---

I уровень – отрыва, размозжения и отсепаровки тканей;

II уровень – контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности;

III уровень – коммоции тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств.

---

Взрывные повреждения (неконтактный механизм поражения). Представляет собой сочетанную травму с рядом специфических особенностей.

У раненых и погибших вследствие подрывов транспортных средств отмечаются разрывы и ушибы полых и паренхиматозных органов груди и живота, ушибы легких и сердца, различная степень кровоизлияния в клетчаточные пространства таза, забрюшинного пространства, средостения.

У погибших при взрывах мин и умерших в ближайшие несколько суток после травмы обнаруживались макро- и микрокровоизлияния, тромбоз сосудов головного и спинного мозга; нарушения жизненно важных органов и систем выявлялись на фоне крайних степеней шока и кровопотери, а также признаков жировой эмболии. В особо тяжелых случаях взрывного повреждения полиорганная недостаточность является ведущей и определяет исход травмы.

Особенности взрывной травмы

- Множественность и сочетанность поражения.

- Комбинированный характер травмы (обширные размозженные раны и отрывы сегментов конечностей в сочетании с ожогами, отравлением угарным газом, окислами азота и другими вредными веществами.

- Острая кровопотеря (отрывы конечностей, размозжение тканей, осколочные ранения с повреждением сосудов и паренхиматозных органов.

- Ушибы сердца (клинические проявления: аритмии, тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотензии, ЭКГ-признаки, рефрактерность к традиционной терапии).

- Ушибы легких (кровохарканье, кашель, одышка и цианоз).

- Травматический эндотоксикоз в случаях обширного разрушения тканей с развитием дистресс-синдрома и жировой эмболии.
Сортировка. Проводится на основании наличия признаков шока, наружного или внутреннего кровотечения и других угрожающих жизни состояний.

1 – черный цвет (агонирующие);
2 – красный цвет (неотложная помощь по жизненным показаниям;
3 – желтый цвет (нет непосредственной угрозы для жизни, оказание помощи во вторую очередь;
4 – зеленый цвет (легкие ранения, амбулаторно-поликлиническая помощь).

ПОМОЩЬ:

Остановка кровотечения. Кровоостанавливающий жгут. При обширных огнестрельных ранах – применение гранул сорбционного гемостатического средства (удаляют инородные тела из ран, засыпают гранулы в раны и поверх на 5-7 минут давящая ватно-марлевая повязка). Предотвращение дальнейшего инфицирования ран, полостей. Временная герметизация полостей. Иммобилизация поврежденной конечности. Противошоковые мероприятия (обезболивание, венепункция с восполнением ОЦК,  в/в введение транексамовой кислоты в случае обширных ранений (15 мг/кг в 200 мл физраствора в течение 15-20 минут).

(Нац. руководство по СМП 2015)