L89.9 Декубитальная язва
Пролежни - язвенно-некротические изменения кожных покровов и поддерживающих тканей с нарушенной микроциркуляцией, которые подвергаются постоянному давлению, "срезывающей" силе и трению у ослабленных пациентов.
Сдавление мягких тканей между костными образованиями и поверхностью, на которой лежит или сидит человек, продолжительностью более 2 часов, вызывает нарушение кровообращения, лимфооттока, ишемию и позднее некроз.
Пролежни 1-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется не бледнеющая при надавливании эритема кожи (гиперемия). При пальпации область более теплая, умеренно болезненная, чем прилежащие и контралатеральные области. Целостность кожных покровов не нарушена, дефектов и изъязвления кожи на момент осмотра не выявлено.
Покраснение (гиперемия, эритема) стойкое, не проходит и не бледнеет при устранении давления. Покраснение локальное и располагается над костным выступом. Иногда оно бывает не очень заметно. Зона подозрительная на развитие пролежня может быть другого цвета и отличаться от окружающих тканей (пепельного, синеватого или пурпурного).
Пролежни 2-я стадия
При осмотре в области крестца и нижне-поясничной зоны определяется очаг с признаками поверхностного нарушения целостности кожного покрова, единичные очаги отслоения эпидермиса (эрозия) без истинной язвы (дефекта, выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка не повреждена. Мелкие очаги поверхностных язв с дном на уровне дермы красного цвета. В области S1 определяется частично лопнувший пузырь размером 2-2 см.
Повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермис и дерма). Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налет фибрина. В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым. Иногда этот пузырь бывает вскрывшимся в виде отслоенного и сморщенного эпидермиса (поверхностный слой кожи).
Пролежни 3-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется очаг поражения кожи, язва на всю толщину дермы, без повреждения подлежащих мышц. Размеры язвы 5-5 см., по краям дефекта некротически измененная кожа, с демаркационной линией. Из пролежня скудные серозное отделяемое.
В этой стадии происходит повреждение (некроз-омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены. Сверху может быть струп (корочка) или некроз (мертвые ткани). Края раны бывают подрыты. Возможно наличие карманов, затеков с гнойным отделяемым и свищевых ходов.
Пролежни 4-я стадия
При осмотре в области крестца и парасакрально определяется очаг поражения кожи и некротический дефект на всю ее толщину, дно раны изъявленные связки и мышцы. Размеры пролежня 5-8 см. Определяется наличие полости, обнажающей нижележащие ткани - связки, апоневроз, мышцы, вплоть до кости.
Повреждение тканей (некроз - омертвение) всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы). Нарушается кровообращение в пораженном участке. Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом. Глубокие карманы, затеки с гнойным отделяемым и свищевые ходы характерны для этой стадии. Влажные некрозы (мертвые ткани) пролежня, могут являться причиной интоксикации и сепсиса. В ране могут зиять костные структуры, суставные капсулы, что делает возможным возникновение остеомиелита. Остеомиелит тяжелейшее осложнение (нагноение, омертвение и секвестрация-отторжение костной ткани).
Пролежни 4-я стадия. Некробиоз. Сепсис
При осмотре положение пациента вынужденное, лежит на спине, умеренная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Кожные покровы бледноватые, чистые. t - 38,6.
Жалобы на слабость, головные боли, потливость. Нарушены тазовые функции (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация). В помещении - некробиотический запах.
Локальный статус. При осмотре некротический дефект мышечной ткани нижне-медиальных квадрантов ягодиц (до оголения седалищных костей), крестцовой области (до оголения гребня крестцовой кости), поясничной области с уровня L2 до крестца (до оголения поясничного отдела позвоночного столба).
Ds. Пролежни обеих ягодиц, крестца и поясничной области с субтотальным некрозом подлежащих тканей. Сепсис.
Дифференциальный диагноз с варикозной язвой (I83.0) и хр. язвой кожи неясного генеза (L98.4).
ПОМОЩЬ:
Обработка ран 0,05% раствором Хлоргексидина,
асептическая повязка.
При инфекционно-токсическом шоке:
См. ИТШ
~ ~ ~ ~ ~
Лечение пролежней
При I стадии развития пролежня необходимо устранить давление на кожу, что может способствовать устранению гиперемии и предотвратить дальнейшее развитие пролежня. Для защиты поверхности кожи могут быть применены специальные повязки типа Tegaderm, которые создают барьер для инфекции. Это стерильная пленка на полимерной основе с адгезивным слоем, которая пропускает воздух и защищает поверхность кожи в течение длительного времени (до 96 ч).
При признаках повреждения эпидермиса (II стадия) рекомендуется использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных составляющих в гель повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процессы грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны. Повязка может находиться в области повреждения в течение 5–7 сут. Кроме того, достаточно эффективным средством является гель Пронтосан, состоящий из унидициленового амидоприла-бетаина, который обладает антимикробным и заживляющим действием. Гель способствует не только очищению раны, но и образует защитную пленку, помогает регенерации тканей. При наличии дефекта тканей рекомендуется наносить на рану гидроколлоидный гель (Гранугель℘).
При развитии некроза тканей (III стадия) и их глубоком поражении (IV стадия) показано использование другого типа повязок. На этой стадии формирования декубитальных язв, как правило, присоединяется микробная флора, происходит усиление воспалительного процесса, что сопровождается выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющими дополнительные страдания больному. Применение современных раневых покрытий с включением в них в качестве антимикробного средства серебра, которое эффективно воздействует на патогенную микрофлору. В настоящее время существует большой выбор повязок, содержащих серебро (Сорбсан силвер, Актисорб силвер и др.). Кроме того, в этих повязках присутствуют другие материалы (полиуретановая пена, активированный уголь, нейлоновое покрытие, гидроколлоиды), которые служат для создания влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление, стимулируют процессы аутолитического очищения, пролиферацию фибробластов, способствуют устранению сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта. При появлении обильного экссудата используют кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (Супрасорб А), и альгинатные повязки (Сорбсан, Сорбалгон и др.).
Цели лечения декубитальных язв у терминальных больных являются минимизация стресса и дискомфорта и при возможности — улучшить заживление.
Профилактика образования пролежней
Оценка риска развития пролежней — важная составляющей их профилактики. Для этого используют шкалу Norton (1962) и шкалу Waterlow (1985).
После отправления физиологических потребностей выполняют подмывание теплой водой с мылом. При сухости кожного покрова для протирания кожи спины не следует использовать камфорный спирт. В области крестца лучше применять детский или специальный крем под подгузники. Постель должна быть застелена без складок. Прием пищи лучше осуществлять с помощью небольшого столика на низких ножках, который устанавливают непосредственно в постели, либо подноса, что позволяет максимально избежать попадания крошек на постельное белье. При смене последнего нельзя выдергивать простыню из-под больного, так как это может привести к мацерации и как следствие к образованию пролежня. Родственники, не имеющие опыта ухода за больными в терминальном состоянии, обычно с благодарностью воспринимают любую информацию, содержащую подобные объяснения. Важный фактор, препятствующий появлению пролежней, — это достаточное потребление белка, не менее 120 г в день, за счет различных продуктов питания: мяса, куриных яиц, сыра.
